АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-7865/2021

г. Кострома

16 декабря 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 16 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 158400 руб.,

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

при участии в заседании представителей:

от истца: не явились;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 01.01.2022 № 30(МЕД);

от 3-го лица: не явились,

установил:

истец и третье лицо явку представителей не обеспечили, представили ходатайства о рассмотрении дела без участия их представителей.

Ответчик поддержал доводы отзыва.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статей 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей истца и третьего лица.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика, суд установил следующие обстоятельства.

31.12.2015 между областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф.» и страховой медицинской организацией акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме заключен договор № 44-01-16/014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 данного договора истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик принял на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.2 ответчик также обязался в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств на авансирование направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2016 по 31.12.2016г.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п. 10).

Во исполнение договора истец в декабре 2019 года выставил счета № 1856 от 25.12.2020 (декабрь 2020 года), № 1920 от 03.01.2021 (ноябрь 2020 года), № 1919 от 03.01.2021 (декабрь 2020 года).

Страховая медицинская организация отказала частично в оплате медицинских услуг на сумму 158400 руб., мотивируя предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (код дефекта 5.3.2), установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи, направив в адрес истца Акт №.96622 от 12.01.2021 номер счета № 1856 от 25.12.2020 (декабрь 2020 года) код MKB-Z018 на сумму 89100 руб. 27 случаев:

акт № 96850 от 12.01.2021 номер счета № 1920 от 03.01.2021 (ноябрь 2020 года) код МКБ-Z018 на сумму 26400 руб. 8 случаев;

акт № 96852 от 12.01.2021 номер счета № 1919 от 03.01.2021 (декабрь 2020 года)» код MKB-Z018 на сумму 42900 руб. 13 случаев.

22.01.2021 в адрес страховой организации был направлен протокол разногласий на акты экспертизы качества медицинской помощи.

15.02.2021 истцом направлена претензия в ТФОМС по Костромской области. 25.03.2021 направлена досудебная претензия с требованием оплатить оказанные медицинские услуги на сумму 158400 руб.

Оставление требований без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

По мнению истца, сумма 158400 руб. за 2020 год подлежит оплате, отклонение по данному коду дефекта «5.3.2» не правомерно, поскольку оказанные больницей медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат удовлетворению в силу следующего.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы Гражданского Кодекса РФ о возмездном оказании услуг, положения Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх финансового обеспечения, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с частью 11 статьи 39 и частью 19 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утверждены формы типовых договоров.

В силу части 1 статьи 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Частью 6 статьи 39 данного закона предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Как следует из материалов дела, между областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» и акционерным обществом «Макс-М» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме заключен договор от 31.12.2015 № 44-01-16/014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврат средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

В силу пункта 4.1. Договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В рамках исполнения условий договора, по результатам проведения медико-экономического контроля страховой медицинской организацией отказано в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, установленной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 121 (п. 122 в ред. от № 3 от 25.09.2020) Правил обязательного медицинского страхования, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 года № АКПИ19-568, устанавливает, что медицинская организация представляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом оплата оказанной медицинской помощи не носит безусловный характер. В соответствии с требованиями статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ решение об оплате, неоплате или неполной оплате медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов принимается территориальным фондом/страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Таким образом, отказ в оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи по результатам проведения МЭК правомерен в силу прямого указания закона.

В исковом заявлении истец указывает, что превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг над запланированными, не является основанием для отказа в их оплате в связи с чем страховая медицинская организация обязана осуществлять оплату медицинской помощи сверх установленного объема.

Вместе с тем, формирование территориальных программ ОМС проводится Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.

В состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Костромской области Комиссия создана Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 № 447-а «О создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС», в состав которой входят в том числе представители Департамента здравоохранения Костромской области, представители СМО, представители МО.

Комиссия в своей деятельности руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования).

Согласно указанному Положению при формировании проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования к полномочиям Комиссии относится распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии со статьей 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В течение 2020 года ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» в адрес Комиссии были направлены обращения о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении дополнительного объема КТ исследований.

На основании обращений медицинской организации, а так же на основании анализа сведений об оплаченной медицинской помощи в рамках норматива объема медицинской помощи в разрезе медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Костромской области, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования были выделены дополнительные объемы медицинских услуг КТ для ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» (письмо от 08.12.2020 г. № 4985 протокол № 14, протокол №10).

В силу положений статьи 5 БК РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете. Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст. 11 БК РФ). Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н), и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истцом не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ решением Комиссии могут быть распределены и перераспределены объемы предоставления медицинской помощи исключительно в рамках объемов, установленных территориальной программой ОМС. Учитывая отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Данный подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Решения Комиссии являются мотивированными, учитывают принцип сбалансированности распределения объемов между медицинскими организациями в пределах установленных территориальной программой ОМС, а также показатели, применимые к конкретной медицинской организации.

Позиция истца о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных Комиссией объемов и финансового обеспечения находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют территориальному фонду право осуществлять финансирование, а страховым медицинским организациям производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты.

Вместе с тем, данные обстоятельства не лишают медицинскую организацию возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи данное решение может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Также в исковом заявлении заявитель ссылается на обязанность оплаты медицинской помощи сверх установленного объема в связи с невозможность отказа в оказании медицинской помощи в силу части 1 статьи 11 Федерального закона №3 23-ФЗ.

При этом пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ). Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющийся приложением к Договору от 31.12.2015 № 44-01-16/014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При указанных обстоятельствах в удовлетворении исковых требований надлежит отказать.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                       О.Л. Байбородин