Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-15752/2018

г. Хабаровск

11 декабря 2018 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115184, 

<

...>)

о взыскании 262 294,80 руб.

У С Т А Н О В И Л 

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования обратился в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» о взыскании штрафа в размере 262 294,80 руб.

Определением от 27.09.2018 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 228 АПК РФ, возбуждено дело №А73-15752/2018.

Стороны извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

В отзыве ответчик просит в иске отказать, указывает на отсутствие нарушений порядка информационного сопровождения застрахованных лиц, готов согласиться с правомерностью выставления штрафа за несоответствие показателей ежемесячного  отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи за январь, февраль 2018 года и оплатить штраф. Однако, в связи с тем, что сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства, просит применить статью 333 ГК РФ  и уменьшить размер штрафов.

26.11.2018 арбитражный суд принял решение по делу путем подписания резолютивной части решения, приобщенной к делу, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 Согласно резолютивной части решения от 26.11.2018, исковые требования удовлетворены, с общества с ограниченной ответственностью  «Росгосстрах-Медицина» в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования взыскан штраф в размере            262 294,80 руб.

         03.12.2018 в арбитражный суд поступило заявление общества с ограниченной ответственностью  «Росгосстрах-Медицина» о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

      Ходатайство ответчика  подлежит удовлетворению.

      Решение в виде резолютивной части было принято судом после исследования материалов дела по следующим основаниям.

 29.12.2017 между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (территориальный фонд) и ООО «Росгосстрах- Медицина» (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №2/08-18.

По условиям договора территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховая медицинская организация обязуется ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным законом в соответствии со статьей 33 Федерального закона (п.2.20).

Согласно пункту 2.30.1 договора, медицинская организация обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

На основании приказа ХКФОМС от 25.05.2018 №111 территориальным фондом проведена плановая тематическая проверка медицинской страховой организации за период 01.01.2018 по 31.05.2018.

В ходе проверки выявлены нарушения  порядка информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке и предоставление  недостоверной отчетности территориальному фонду.

По результатам плановой проверки составлен акт №5 от 15.06.2018, который был подписан 20.06.2018 с разногласиями, отклоненными территориальным фондом ввиду необоснованности.

В адрес ответчика направлялось требование от 04.07.2018 №17 об устранении выявленных нарушений и уплате штрафа в сумме 262 294,80 руб.

Поскольку требование ответчиком не исполнено, истец обратился настоящим иском в суд.

  Взаимодействие территориальных фондов и страховых медицинских организаций регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС).

Пункт 3.3.9 Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 №150-пр устанавливает, что фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и выполнением договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (п.199 Правил ОМС).

В силу пункта 203 Правил ОМС информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн.

В соответствии с пунктом 208 Правил ОМС  страховая медицинская организация ежедневно по состоянию на 09.00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ведет учет информации за истекшие сутки о:

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места;

- застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации;

- застрахованных лицах, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи по направлениям в плановом порядке (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

- застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Пунктом 9 раздела IV Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, утвержденного Приказом ФФОМС от 11.05.2016 №88, действовавшим на момент совершения нарушения и проверки, страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.

Из материалов дела следует, что проведенной плановой тематической проверкой выявлены нарушения страховой медицинской организации, а именно порядка информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

По данным из подсистемы «Мониторинг госпитализации» программного обеспечения «БАРС. Здравоохранение» в период с 10.05.208 по 31.05.2018 отсутствовало информационное сопровождение страховым представителем застрахованных лиц по 50 аннулированным направлениям на госпитализацию  и по 26 направлениям, по которым госпитализация не состоялась. 

По данным журнала статистических отчетов единого информационного ресурса страховым представителем СМО в период с 11.05.2018 по 31.05.2018 не велся ежедневный учет сведений о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний (информация по состоянию на 08.06.2018 не выгружена).

Не представлена информация и иные документы, подтверждающие факт работы страхового представителя СМО с аннулированными направлениями в период с 10.05.2018 по 31.05.2018 (в заверенной руководством филиала копии журнала по учету аннулированных направлений последняя запись от 08.05.2018), что является нарушением пункта 208 Правил ОМС и пункта 9 раздела IV Регламента.

Согласно абзацу 4 раздела V Регламента участники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за не предоставление информации и непринятие мер, необходимых для реализации спорных ситуаций.

В соответствии с пунктом 20 Приложения №3 к договору, СМО надлежит уплатить в бюджет ХКФОМС штраф в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения. Всего сумма штрафа за 76 случаев выявленных нарушений составила 228 000 руб.

Кроме этого, выявлены нарушения в предоставлении СМО недостоверной отчетности территориальному фонду.

В соответствии с пунктами 1,2 Приложения №2 к Приказу ФФОМС от 31.12.2013 №294 «Об утверждении формы отчетности» (вместе с Порядком предоставления отчетной формы «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи») предусмотрено, что отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи по форме согласно Приложению №1 представляется страховыми медицинскими  организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация представляет отчет по форме согласно Приложению №1 в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

Согласно пункту 10 в Таблице 1 «Сведения об организации оказания медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров» в строке 05.1 отражаются сведения о количестве случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре с нарушением сроков ожидания получения медицинской помощи, по которым проведены медико-экономические экспертизы.

В строке 05.2 отражаются сведения о количестве случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре с нарушением сроков ожидания получения медицинской помощи, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП)

В строке 07.1 отражаются сведения о количестве проведенных МЭЭ и ЭКМП по случаям несостоявшейся плановой госпитализации в дневном стационаре из-за отсутствия медицинских показаний.

В строке 07.2 отражаются сведения о количестве проведенных МЭЭ и ЭКМП по случаям несостоявшейся плановой госпитализации в круглосуточном стационаре из-за отсутствия медицинских показаний.

Пунктами 5,6 Приложения №2 к Приказу №294 основными требованиями при составлении отчета по форме согласно Приложению №1 являются полнота и достоверность отраженных данных, а также своевременность их представления.

Вместе с тем, страховой медицинской организацией представлены недостоверные сведения в таблице 1 в графе 4 по строкам 05-05.2,  07-07.2  в части проведения МЭЭ и ЭКМП за январь, февраль 2018 года.

В нарушение п.11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010, СМО сформированы акты МЭЭ до окончания лечения: первичная медицинская документация (медицинская карта стационарного больного) и учетно-отчетная документация (форма №066/у-02) не оформлены, счет за оказанную медицинскую помощь не представлен.

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Срок ожидания госпитализации невозможно оценить до даты поступления застрахованного лица в круглосуточный стационар, поэтому оценить соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в указанной медицинской документации не представляется возможным.

В соответствии с пунктом 7 Приложения №3 к договору СМО надлежит уплатить в бюджет ХКФОМС штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо в год.

Размер подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования 17 147,40 руб. установлен Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545-пр «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

Сумма штрафа за 2 случая выявленных нарушений по отчетам за январь, февраль 2018 года составила 34 294,80 руб.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Статьей 329 ГК РФ предусмотрено, что исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к выводу о правомерном привлечении ответчика к ответственности на основании с пунктов 7, 20 Приложения №3 к договору в виде взыскания штрафа за допущенные нарушения, подтвержденные надлежащими доказательствами и не опровергнутыми ответчиком.

Ответчиком заявлено ходатайство о применении статьи 333 ГК РФ и снижении штрафа.

Статьей 333 ГК РФ предусмотрено право суда уменьшить неустойку в случае, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

 

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

В определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 22.03.2012 № 424-О-О и от 26.05.2011 № 683-О-О указано, что пункт 1 статьи 333 ГК РФ закрепляет право суда уменьшить размер подлежащей уплате неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, и, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что согласуется с положением статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, в соответствии с которым осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

В соответствии с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении Президиума от 13.01.2011 № 11680/10, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. Снижение неустойки судом возможно только в одном случае - в случае явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права.

Из разъяснений, изложенных в пункте 73 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», следует, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. 

Доказательств явной несоразмерности суммы штрафа последствиям нарушения обязательства, ответчиком, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в материалы дела не представлено. При таких обстоятельствах правовые основания для снижения штрафа отсутствуют.

На основании изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в  заявленном размере.

 

Расходы по госпошлине распределяются в порядке части 3 статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью  «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115184, 

<

...>) в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>) штраф в размере 262 294,80 руб. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета госпошлину в размере 8 246 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья                                                                                    О.П. Медведева