ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-7243/2022

г. Вологда

14 марта 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 марта 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 14 марта 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и                        Докшиной А.Ю. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской от 29 ноября 2022 года по делу                                 № А05-7243/2022,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – ГБУЗ АО «АКОД», диспансер, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>; далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 21.03.2022 № 57 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 4 272 руб. 24 коп. и 1 381 руб. 50 коп. штрафа.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской от 29 ноября 2022 года по делу № А05-7243/2022 в удовлетворении заявленных требований отказано.

ГБУЗ АО «АКОД» с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, в том числе положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС). Полагает, что не имелось  оснований для применения кода дефекта № 2.16.1, так как считает, что оплате как законченный случай подлежит каждое обращение  пациента.

ТФОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед» в своих отзывах считают решение суда законным и обоснованным.  

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, по результатам проведенной страховой компанией экспертизы качества оказанной учреждением медицинской помощи за  период с 01.08.2021 по 31.10.2021 составлено заключением медико-экономической экспертизы от 03.12.2021 № 007618, содержащее выводы о выявлении случаев дефектов оказания медицинской помощи, а также принято решение от 03.12.2021 № 007618, согласно которому установлены нарушения  в шести случаях. 

По результатам рассмотрения протокола разногласий диспансера об оспаривании пяти случаев доводы медицинской организации не приняты,  во всех случаях применен код дефекта 2.16.1.

По результатам рассмотрения протокола разногласий медицинской организации на заключение от 03.12.2021 № 007618 решение страховой компании изменено, сумма уменьшения размера предъявленного к оплате счета составила 5 696 руб. 32 коп. и штраф определен в размере 1 842 руб.

Не согласившись с решением страховой компании в отношении трех случаев оказания медицинской помощи в части уменьшения оплаты на 4 272 руб. 24 коп. и  применения штрафа в размере 1 381 руб. 50 коп. в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ диспансер направил претензию в фонд. 

В связи с получением претензии фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, по результатам которой составлено заключение от 10.03.2022 № 22 и принято решение от 21.03.2022                № 57 об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи в сумме 4 272 руб. 24 коп., а также признан правомерным штраф в размере 1 381 руб.                 50 коп. 

Не согласившись с решением фонда от 21.03.2022 № 57,                                  ГБУЗ АО «АКОД» оспорило его в судебном порядке.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленного требования, поддержав выводы ФОМС, отметив, что поскольку целью спорных обращений пациентов явилось дообследование и определение тактики лечения,  то какие посещения должны быль предъявлены к оплате как одно обращение (законченный случай).

Не согласиться с этим апелляционная коллегия оснований не усматривает.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ для признания ненормативного правового акта государственного органа недействительным необходимо наличие двух факторов: несоответствия оспариваемого акта действующему законодательству и нарушения в результате его

При этом в силу части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 указанного Кодекса  обязанность доказывания соответствия оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо, которые приняли такие акты и решения.

В соответствии со статьей 3  Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 30 этого Закона тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС рассчитываются по методике, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

Пунктами 23 и 28 постановления Правительства Архангельской области от 22.12.2020 № 911-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях граждан с злокачественными новообразованиями включено в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области в 2021 году.

Министерством здравоохранения Архангельской области, ТФОМС, страховой компанией, Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и медицинской ассоциацией Архангельской области 29.12.2020 подписано Тарифное соглашение на 2021 год, которым установлены тарифы на оплату медицинской помощи (далее – Тарифное соглашение).

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержден приложением № 1 к Тарифному соглашению (далее – Порядок оплаты медицинской помощи).

Раздел 2 приложения № 27 к Тарифному соглашению установлен код дефекта 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного Тарифным соглашением.

В материалах дела усматривается, что фондом, страховой компанией и диспансером 19.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 8 (далее – договор). 

Согласно пункту 1.1 договора учреждение (организация по договору) обязалось с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а третье лицо (Страховая медицинская организация по договору) обязалось оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора). 

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Как отмечено ранее, страховой компанией составлено заключение медико-экономической экспертизы от 03.12.2021 № 007618/22, установлен код дефекта 2.16.1 за выявленные нарушения, выразившиеся в предъявлении к оплате двух обращений к врачу-онкологу по поводу одного и того же заболевания в течение одного месяца, и применен штраф в размере 30 % от подушевого норматива. 

Страховой компанией и фондом в ходе проведенных медико-экономических экспертиз выявлено, что диспансером в реестры счетов на оплату медицинской помощи за август и октябрь 2021 года, оказанной пациентам с полисами № 2951420897000092, № 2948640848000323, включены по два обращения: одно из которых состоит из двух посещений врача-онколога, а другое – из двух посещений консилиума врачей-онкологов; а также пациенту с полисом № 2952400878000112 - два обращения к врачу-онкологу, состоящих из посещений врача-онколога с 22.09.2021 по 27.09.2021 и с 04.10.2021 по 06.10.2021.

Фонд отметил, что поскольку целью повторных обращений явилось дообследование и определение тактики лечения, то они должны быть предъявлены к оплате как одно обращение. 

Учреждение полагает, что оно правомерно выставляло счет на оплату за каждое посещение пациента, поскольку каждое такое обращение являлось законченным. Кроме того, отмечает, что Тарифное соглашение  предусматривает оплату медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи, к которой отнесены не только  обращение (законченный случай), но и медицинская услуга, посещение.

Вместе с тем, с такой позицией нельзя согласиться в связи со следующим. 

В спорной ситуации третьим лицом и фондом в ходе проведенных медико-экономических экспертиз выявлено, что учреждением в реестры счетов на оплату медицинской помощи за август и октябрь 2021 года, оказанной пациентам с полисами № 2951420897000092, № 2948640848000323, включены по два обращения: одно из которых состоит из двух посещений врача-онколога, а другое – из двух посещений консилиума врачей-онкологов; а также пациенту с полисом № 2952400878000112 - два обращения к врачу-онкологу, состоящих из посещений врача-онколога с 22.09.2021 по 27.09.2021 и с 04.10.2021 по 06.10.2021.

Пунктами 8.1 и 8.8 договора  определено, что учреждение обязано обеспечить оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС застрахованным лицам, а также обязано предоставлять страховую компанию по результатам ее оказания счета и реестры счетов на оплату в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилам ОМС.

Согласно пункту 8 статьи 2 Закона № 323-ФЗ  под лечением понимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Подпунктом 11 пункта 1 статьи 79 этого Закона установлена обязанность медицинской организации вести медицинскую документацию в установленном порядке. 

Таким образом, предъявление к оплате счетов и реестров счетов, содержащих достоверные сведения об оказанных медицинских услугах, является  договорным обязательством заявителя. 

Как отмечено ранее, порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержден приложением № 1 к Тарифному соглашению, согласно пункту 1 которого действительно оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Указанное положение установлено с учетом действовавших  в 2021 году Методических рекомендаций  по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных с письмом Минздрава России № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020, определяющих, что при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, при формировании Территориальной программы  подлежат установлению следующие способы оплаты: за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

Согласно пункту 8 Порядка оплаты медицинской помощи, расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в части обращений по поводу заболеваний осуществляется с учетом показателей среднего числа посещений по поводу заболеваний в одном обращении и коэффициента кратности посещений в одном обращении.

Следовательно, в стоимость тарифа за одно обращение входит оплата нескольких посещений.

Согласно пункту 4.1.1 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» под обращением по поводу заболевания понимается законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий как лечебные, так и диагностические, а также реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение или направление пациента на госпитализацию в круглосуточный (дневной) стационар.

Кроме того, следует отметить, что приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее -  Приказ № 834н) в том числе утвержден Порядок заполнения учетной формы 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (приложение № 4 к Приказу № 834н).

Обращения в зависимости от цели подразделяются на обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин и обращения с профилактической целью, что следует из пункта 7.16 Порядка заполнения учетной формы 025-1/У «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

В этом  пункте 7.16 Порядка  указано, что включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута. Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Кроме того, в пункте 7.17 приложения № 4 к Приказу № 834н определено, что обращение, как законченный случай,  представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута. Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.

В данном случае целью обращения является одно заболевание, при первоначальном обращении его цель не достигнута. 

Обратное учреждением не доказано. 

С учетом изложенного, основания для признания решения ТФОС от 221.03.2022 № 57 в оспариваемой диспансером части у суда первой инстанции не имелось. 

Суд апелляционной инстанции констатирует, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не проверены и не учтены Арбитражным судом Архангельской области при рассмотрении настоящего спора и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность судебного акта либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим приведенные диспансером аргументы не могут быть приняты. 

Суд первой инстанции полно и всесторонне выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, не допущено.

В  связи с этим оснований для отмены судебного акта не усматривается.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской от 29 ноября 2022 года по делу № А05-7243/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Н.В. Мурахина

 

Судьи

Е.А. Алимова

А.Ю. Докшина