Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А78-9684/2020

14 октября 2022 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 октября 2022 года. 

Полный текст постановления изготовлен 14 октября 2022 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Кореневой Т.И.,

судей: Барской А.Л., Палащенко И.И., 

при ведении протокола судебного заседания и обеспечении использования систем видеоконференц-связи помощником судьи Вильтовской М.С. (26.05.2022)

при участии в открытых судебных заседаниях посредством использования систем видеоконференц-связи при содействии Четвертого арбитражного апелляционного суда (26.05.2022) представителей государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» – ФИО1 (доверенность, диплом, паспорт), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО2 (доверенность, диплом, паспорт) и представителей Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации – ФИО3 (доверенность, диплом, паспорт) и ФИО4 (доверенность, диплом, паспорт); 

23.06.2022 – Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО3 (доверенность № 24/1595 от 01.12.2021, диплом, паспорт) и ФИО5 (доверенность № б/н от 12.01.2022, диплом, паспорт); 

11.10.2022 – Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО5 (доверенность № б/н от 12.01.2022, диплом, паспорт),

рассмотрев в судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края и Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года по делу № А78-9684/2020 Арбитражного суда Забайкальского края,

установил:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Чита, далее – ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Чита, далее – ГК «Забайкалмедстрах», ответчик) о взыскании 17 620 807 рублей 41 копейки задолженности по договору № 54 от 25.01.2019 за оказанную застрахованным медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в размере 17 620 807 рублей 41 копейки, пеней за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560 рублей 28 копеек, судебных расходов в размере 118 760 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Чита, далее – ТФОМС Забайкальского края, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 22 ноября 2021 года иск удовлетворен.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года решение суда первой инстанции от 22 ноября 2021 года отменено в части взыскания с ГК «Забайкалмедстрах» пеней за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560 рублей 28 копеек, расходов по уплате государственной пошлины в размере 118 760 рублей, в доход федерального бюджета государственной пошлины в размере 1 322 рублей. В указанной части в иске отказано. С ГК «Забайкалмедстрах» в пользу ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 111 104 рублей. В остальной части решение оставлено без изменения.

ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года отменить, оставить в силе решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 ноября 2021 года.

В своей кассационной жалобе истец, ссылаясь на не оплату услуги по оказанию медицинской помощи в соответствии с условиями заключенного договора от 25.01.2019 № 54, указывает на наличие оснований для взыскания с ответчика неустойки за период с 23.01.2020 по 20.09.2021.

В свою очередь, ТФОМС Забайкальского края обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой (с учетом дополнения), в которой просит постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года в части оставления в силе решения суда первой инстанции от 22 ноября 2021 года отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

Заявитель кассационной жалобы считает постановление суда апелляционной инстанции в обжалуемой части основанным на неправильном применении норм материального  и процессуального права; утверждает, что выводы суда о том, что счета и реестры счетов истца на спорную сумму прошли формально-логический контроль в фонде и медико-экономический контроль в страховой медицинской организации, опровергаются как материалами дела, так и представленным на обозрение суда Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края, утвержденным приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 06.03.2019 №55-тс (далее –  Приказ №55-тс); оспаривает выводы судов о том, что Комиссией было отказано в корректировке выделенных объемов; указывает, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, оплате в рамках заключенного между сторонами договора не подлежит.

ГК «Забайкалмедстрах» в представленном отзыве (с учетом дополнения) просит кассационную жалобу ТФОМС Забайкальского края удовлетворить; возразила против изложенных в кассационной жалобе ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России доводов.

В свою очередь истец в своем отзыве (с учетом дополнения) просит в удовлетворении кассационной жалобы ТФОМС Забайкальского края отказать.

Истцом также представлен отзыв на дополнения к кассационной жалобе третьего лица (ТФОМС Забайкальского края).

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в  информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru). 

В судебном заседании 26.05.2022 представители лиц, участвующих в деле, поддержали позиции, изложенные ими в кассационных жалобах и отзывах на них соответственно.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 26 мая 2022 года в составе председательствующего Кореневой Т.И., судей Васиной Т.П., Палащенко И.И., рассмотрение кассационной жалобы отложено на 11 часов 20 минут 23 июня 2022 года на основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 22 июня 2022 года в порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в составе судей, рассматривающих дело, произведена замена судьи Васиной Т.П. судьей Барской А.Л.

Рассмотрение дела в судебном заседании 23.06.2022 произведено с самого начала.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23 июня 2022 года производство по рассмотрению кассационных жалоб Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края и Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации приостановлено до принятия Верховным Судом Российской Федерации судебного акта по результатам рассмотрения кассационной жалобы по делу № А78-4102/2020.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 13 сентября 2022 года назначено судебное заседание для решения вопроса о возобновлении производства по кассационным жалобам и их рассмотрения по существу на 11 октября 2022 года на 12 часов 30 минут.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 11 октября 2022 года производство по кассационным жалобам возобновлено и назначено к рассмотрению в судебном заседании.

В судебном заседании 11.10.2022 представитель ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России поддержал ранее изложенные им позиции.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения Четвертым арбитражным апелляционным судом норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов суда о применении норм права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационных жалобах  и отзывах на них, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом апелляционной инстанции, 25.01.2019 между ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России и ГК «Забайкалмедстрах» подписан договор №54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За период с 01.01.2019 по 31.12.2019 истец представил в страховую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 133 615 509 рублей 77 копеек.

Ответчиком в рамках договора №54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019 оплачено 115 021 828 рублей 49 копеек.

По результатам медико-экономической экспертизы размер оплаты был уменьшен: 

- из-за выявленных ошибок МЭК на сумму 447 265 рублей 29 копеек, 

- из-за превышения объемов оказания медицинской помощи в рамках ОМС на сумму 18 146 415 рублей 99 копеек.

В связи с отказом от оплаты по причине превышения утвержденных объемов медицинской помощи истец обратился к ответчику с требованием об оплате задолженности в размере 18 146 615 рублей 99 копеек.

В связи с оставлением ответчиком претензионных требований без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском (с учетом уточнения). 

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС), а оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением Комиссии, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.

С учетом установленного факта оказания истцом медицинской помощи в спорный период на сумму, предъявленную к взысканию, наличия у ответчика обязанности оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, того обстоятельства, что услуги истца входят в программу ОМС, а также отсутствия доказательств оказания услуг в меньшем объеме или ненадлежащего качества, суд пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска в части взыскания стоимости услуг в полном объеме.

Кроме того, признав, что размер суммы неустойки (пени) за нарушение ответчиком срока оплаты оказанных услуг определен истцом верно, суд первой инстанции, учитывая, что своевременная оплата оказанных услуг ответчиком не подтверждена, удовлетворил данное требование.

Отменяя решение суда первой инстанции в части, Четвертый арбитражный апелляционный суд счел выводы о наличии оснований для удовлетворения требований о взыскании пеней на основании пункта 7.1 договора №54 основанными на неправильном применении норм материального права, указав, что правила пунктов 4.1 и 7.1 договора не распространяются на положения по уплате возмещения сумм за оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема медицинской помощи, поскольку порядок выплаты таких сумм регламентируется не договором №54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019, а положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и является отличным от общего порядка выплаты таких сумм в рамках утвержденным лимитов установленного договором.

Между тем судом апелляционной инстанции не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

В свою очередь, Закон об ОМС в редакции, действующей в спорный период, определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвития России) от 28.02.2011 № 158н.

По пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Согласно пункту 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенному ГК «Забайкалмедстрах» с территориальным фондом по форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения № 3 к договору).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Законность пунктов 110, 123 Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 № АКПИ19-49.

Между тем, разрешая спор, суд апелляционной инстанции не учел, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

В силу пункта 15 приведенного положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Определяя права и обязанности субъектов спорного правоотношения, суд должен был учитывать и иные нормы, действующие в системе правового регулирования ОМС в соответствующий период.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации и проведения контроля).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС (подпункты 3, 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 10 Порядка организации и проведения контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются согласно подпункту «а» пункта 66 Порядка организации и проведения контроля неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Судом установлено, что предмет спора связан со взысканием медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости медицинской помощи, предъявленной истцом в 2019 г. к оплате по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с превышением объемов, распределенных Комиссией.

ГК «Забайкалмедстрах» было отказано в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее – Перечень оснований) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи, которое в системе правового регулирования ОМС было сохранено и в дальнейшем в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36, являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суд должен был учесть, что законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи.

Так, пункт 128 Правил ОМС предусматривал, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Согласно статье 42 Закона об ОМС (в редакции 2019 г.) при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России вправе было своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Из судебного акта следует, что подобный механизм истец не использовал, решения Комиссии не обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2019 №54 в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2019 г.

При этом нарушений условий обозначенного договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом не установлено.

Считая, что предъявление к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, виды которой входят в территориальную программу ОМС, являются достаточным основанием для возложения на страховую медицинскую организацию обязанности ее оплатить, суд не применил нормы права в их правильном истолковании и оставил без внимания также то, что факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, согласно абзацу 9 пункта 67 Порядка организации и проведения контроля, подтверждается первичной медицинской документацией, которая истцом не предъявлялась ни страховой медицинской организации, ни суду.

Кроме этого, подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону об ОМС и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Таким образом, выводы суда апелляционной инстанции о наличии правовых оснований для удовлетворения требований ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России к ГК «Забайкалмедстрах» о взыскании 17 620 807 рублей 41 копейки задолженности по договору от 25.01.2019 №54 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС преждевременны.

С учетом изложенного обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции, как основанное на неправильном применении норм материального права и не соответствующие имеющимся в деле доказательствам, подлежит отмене на основании части 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исходя из того, что для принятия обоснованного и законного судебного акта требуется исследование и оценка доказательств, установление всех имеющих значение для дела обстоятельств, что невозможно в арбитражном суде округа в силу его полномочий, дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит передаче на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела арбитражному суду необходимо учесть изложенное в настоящем постановлении, проверить и дать оценку всем доводам и возражениям сторон в совокупности и взаимосвязи с имеющимися деле доказательствами, по результатам чего с правильным применением норм материального и процессуального права принять новый судебный акт, разрешив вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года по делу № А78-9684/2020 Арбитражного суда Забайкальского края отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Четвертый арбитражный апелляционный суд.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий 

Судьи

Т.И. Коренева 

А.Л. Барская 

И.И. Палащенко