ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Москва

26.12.2024

Дело № А41-8133/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 12.12.2024. 

Полный текст постановления изготовлен 26.12.2024. 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи С.Ю. Дацука, 

судей Ю.В. Архиповой, В.В. Петровой

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» - ФИО1, представитель по доверенности от 06.05.2024;

от ответчика: акционерного общества «Центральная больница экспертизы лётно-испытательного состава» - ФИО2, представитель по доверенности от 06.06.2024;

от третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – ФИО3, представитель по доверенности от 20.11.2024;

рассмотрев в судебном заседании 12 декабря 2024 года кассационную жалобу акционерного общества «Центральная больница экспертизы лётно-испытательного состава»

на решение Арбитражного суда Московской области от 27 апреля 2024 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 24 июля 2024 года

по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед»

к акционерному обществу «Центральная больница экспертизы лётно-испытательного состава»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств.

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее – ООО «СМК «РЕСО-Мед») обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к акционерному обществу «Центральная больница экспертизы летно-испытательного состава» (далее – АО «ЦБЭЛИС») о взыскании задолженности по договору № 509647/21 от 20.01.2021 в размере 7 109 997 руб., неустойки в сумме 1 105 382,74 руб. (по состоянию на 09.04.2024), а также неустойки по день фактического исполнения обязательства (с учетом уточнений, принятых судом к рассмотрению в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО).

Решением Арбитражного суда Московской области от 27.04.2024,  оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 24.07.2024, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами,                                  АО «ЦБЭЛИС» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение и постановление. 

В обоснование жалобы инициатором кассационного пересмотра указано на нарушение судами первой и апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, несоответствие выводов, содержащихся в судебных актах, обстоятельствам дела. 

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражногопроцессуального кодекса Российской Федерации информация о принятиижалобы к производству, месте и времени судебного заседания размещенана официальном интернет-сайте суда: http://fasmo.arbitr.ru.

В отзывах на кассационную жалобу ООО «СМК «РЕСО-Мед», ТФОМС МО выразили несогласие с доводами ответчика, указали на законность и обоснованность решения и постановления, просили оставить обжалуемые судебные акты без изменения. 

В заседании суда кассационной инстанции представители сторон и третьего лица поддержали правовые позиции по спору, изложенные в кассационной жалобе и отзывах.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в решении суда первой инстанции и постановлении суда апелляционной инстанции, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения принятых по делу судебных актов.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 20.01.2021 между АО «ЦБЭЛИС» (медицинская организация) и ООО «СМК «РЕСО-Мед» (страховая медицинская организация), ТФОМС заключен договор № 509647/21 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховые медицинские компании вправе, при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В порядке исполнения приказа ТФОМС МО от 17.05.2021 № 254 осуществлена выездная плановая комплексная проверка АО «ЦБЭЛИС» за период 01.07.2019-31.03.2021 в части использования средств медицинского страхования на обеспечение Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В состав объектов исследования включено наличие правоустанавливающих документов, документов, разрешающих деятельность и регламентирующих работу в системе обязательного медицинского страхования, а также проверка обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС.

ТФОМС МО 28.06.2021 подготовлен акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области, в заключительной части которого содержался вывод о выявлении нарушения медицинским учреждением организационного характера, выраженного в оказании медицинской помощи по профилям «неврология», «эндокринология» в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии.

Страховой медицинской организацией, по поручению ТФОМС МО, содержащемуся в письме от 30.06.2021 № ИСХ-6590/07-01, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н  проведена медико-экономическая экспертиза по случаям оказания АО «ЦБЭЛИС» в проверяемом периоде медицинской помощи в дневном стационаре.

По результатам проверки, проведенной ООО «СМК «РЕСО-Мед», установлены нарушении в виде отсутствия права осуществления деятельности в условиях дневного стационара по профилям «неврология», «эндокринология», применен код дефекта «предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (по факту выявления с учетом информации лицензирующих органов)». 

На акт медико-экономической экспертизы в установленный срок поданы возражения от 01.07.2021 исх. № 211, которые ТФОМС МО рассмотрены и отклонены (отказ от 07.2021 № 6825/09-01), оспариваемый акт проверки оставлен без изменений.

В адрес АО «ЦБЭЛИС» направлены требования о возврате финансовых средств, необоснованно полученных медицинской организацией по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (письма исх. № 1054 от 24.08.2021, исх. № 1173 от 23.09.2021, исх. № 1281 от 26.10.2021, исх. № 1397 от 23.11.2021, исх. № 1546 от 22.12.2021, исх. № 143 от 27.01.2022, исх. № 283 от 01.03.2022, исх. № 406 от 23.03.2022, исх.           № 648 от 24.05.2022, исх. № 751 от 20.06.2022, исх. № 861 от 21.07.2022, исх.            № 958 от 22.08.2022, исх. № 1103 от 27.09.2022, исх. № 1209 от 31.10.2022, исх. № 1301 от 23.11.2022).

Ответами на письма медицинская организация заявила о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы со ссылкой на оспаривание актов комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования.

Направленные в адрес АО «ЦБЭЛИС» требования о возврате задолженности, равной размеру стоимости оказанных медицинских услуг в проверяемый период в условиях дневного стационара по спорным профилям,  оставлены без удовлетворены, что послужило основанием для обращения               ООО «СМК «РЕСО-Мед» в суд с иском.

Разрешая спор, суды обеих инстанций по результатам исследования и оценки совокупности представленных в материалы дела доказательств по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выявили состав и последовательность взаимных действий субъектов спорного правоотношения, установили факт действительного наличия вмененных Обществу нарушений. В частности, судами выявлено, что в действующей на момент проверки лицензии Общества не конкретизированы условия оказания медицинской помощи по профилям «неврология», «эндокринология» по адресу их фактического оказания. При наличии необходимости в переоформлении действующей лицензии, в рассматриваемом деле - в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, изменением адреса ведения лицензируемой деятельности (пункты 9, 3 части 1 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», далее – Закон № 99-ФЗ) вновь оформленные лицензии на осуществление медицинской деятельности, в рассматриваемом деле - лицензии от 28.12.2015               № ЛО-50-01-007299, от 09.06.2016 № ЛО-50-01-007733, от 21.02.2017 № ЛО-50-01-008445, от 04.07.2017 № ЛО-50-01-008784, от 26.09.2017 № ЛО-50-01-009034, от 23.11.2017 № ЛО-50-01-009203, от 13.06.2019 № ЛО-50-01-011000, должны были соответствовать требованиям действующего на момент переоформления лицензий законодательства, а именно, содержать, среди прочего, конкретизацию (разделение) условий предоставления медицинской помощи по спорным профилям в условиях дневного стационара, стационара. Данные требования выполнены не были. Кроме того, решением Арбитражного суда Московской области от 19.08.2022, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 03.11.2022 по делу № А41-60892/2021, Обществу отказано в удовлетворении требований о признании незаконным акта плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области. 

Учитывая совокупность приведенных обстоятельств, суды, руководствуясь положениями статей 8, 12, 309, 310, 329, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, предписаниями Законов №№ 99-ФЗ, 326-ФЗ, а также разъяснениями, отраженными в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», пришли к выводу о наличии законных оснований для удовлетворения требований.  

Суд кассационной инстанции, проверив законность решения и постановления, действуя в пределах своих полномочий, из которых исключено установление иных обстоятельств, чем были установлены судами, констатирует отсутствие оснований для несогласия с приведенными выводами судов первой и апелляционной инстанции и признает их правильными по существу. 

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

В силу части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со ст. 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

- неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

- уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Корректно установив фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, правильно применив к ним приведенные нормы материального права, суды пришли к обоснованному выводу о доказанности нарушения АО «ЦБЭЛИС» предписаний действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и необходимости в связи с этим взыскания с Общества заявленных денежных средств. 

Доводы кассатора заслуживают критической оценки.

Коллегия кассационного суда обращает внимание, что вступившими в законную силу судебными актами по делу № А41-60892/2021 (результаты которого в силу статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеют преюдициальное значение) признан законным акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования Московской области в АО «ЦБЭЛИС» ТФОМС МО от 28.06.2021, в том числе в  части выводов контролирующего органа о выявлении нарушений медицинским учреждением, выраженных в оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии.

Таким образом, факт нарушения Обществом возложенных на него законом и договором обязанностей достоверно установлен и подтвержден вступившим в законную силу судебным актом.

Каких-либо данных, опровергающих ранее установленные факты, материалы настоящего дела и кассационная жалоба АО «ЦБЭЛИС» не содержит.

Поскольку факт нарушения установлен, суды правомерно констатировали наличие оснований для взыскания с Общества спорных денежных сумм.

Утверждения кассатора о неверном расчете санкций базируются на ошибочном толковании норм права, противоречат представленным в материалы дела доказательствам.

В силу прямого указания пункта 4.3 договора страховые медицинские компании вправе, при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Взаимосвязанным пунктом 8.12 договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.

Пунктом 65 ранее действовавшего приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 предусматривалось, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

В силу пункта 74 действующего Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н предусмотрено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку).

Коллегия кассационного суда отмечает, что вопреки ссылкам кассатора, сумма, подлежащая возврату, а также размер производной финансовой санкции определены в строгом соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, с учетом показателей и коэффициентов, зафиксированных Приказах Минздрава России, а также отраженных в актах Правительства Московской области.  

Доводы АО «ЦБЭЛИС» о том, что судами не выяснено наличие претензий к объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, подлежат отклонению.

Данные доводы были предметом рассмотрения и получили должную правовую оценку с позиции характера выявленных нарушений и вида проведенной экспертизы (медико-экономическая экспертиза), условий договора, предписаний Закона № 326-ФЗ. 

Вопреки ссылкам кассатора, судами не допущено нарушений норм процессуального права, которые бы требовали пресечения в кассационном порядке. 

При определении размера финансовых санкций судами также приняты во внимание разъяснения, приведенные в Постановлении № 7.

Таким образом, фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, установлены судами полно, представленные доказательства исследованы с соблюдением регламентированного Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации стандарта, получили всестороннюю и надлежащую правовую оценку.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, кассационной коллегией не установлено.

Учитывая изложенное, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Московской области от 27 апреля 2024 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 24 июля 2024 года по делу № А41-8133/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Председательствующий-судья                                                        С.Ю. Дацук

Судьи:                                                                                                  Ю.В. Архипова

ФИО4