АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-2103/2022

31 мая 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 24 мая 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 31 мая 2022 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Гребенщиковой В.А.

судей Гребенщикова С.И., Новиковой С.Н.

при участии: от АО «СК «СОГАЗ-Мед»: ФИО1, представитель по доверенности от 03.02.3022 № Д-179/2022

от КГБУЗ «ГКБ» им. профессора Александровича Г.Л.: ФИО2, представитель по доверенности от 12.01.2022 № 27

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 10.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 01.03.2022

по делу № А73-11224/2021 Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 11 министерства здравоохранения Хабаровского края» (в настоящем - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница» им. профессора Александровича Г.Л. министерства здравоохранения Хабаровского края» 

о взыскании 54 215 руб. 40 коп.

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                        (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 11 министерства здравоохранения Хабаровского края» (в настоящем - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница» им. профессора Александровича Г.Л. министерства здравоохранения Хабаровского края»; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680015, 

<

...>; далее – КГБУЗ «ГКБ им. профессора Александровича Г.Л.», медицинская организация, ответчик) о взыскании 54 215 руб. 40 коп. штрафа, начисленного по результатам медико-экономических экспертиз.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 10.12.2021, оставленным без изменения  постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 01.03.2022, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, АО «СК «СОГАЗ-Мед» просит указанные судебные акты отменить в связи с несоответствием выводов судов фактическим обстоятельствам спора и имеющимся доказательствам, нормам материального права, принять новый судебный акт, которым удовлетворить требования истца.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы о том, что в отношении допущенных медицинской организацией нарушений условие о неустойке в виде штрафа согласовано сторонами в договоре (пункт 2.2) в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон – от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Медицинской организацией не представлена необходимая медицинская документация (медицинские карты пациента в 3 случаях) без объективных причин для проведения контрольных мероприятий; установлено нарушение пункта 4.1 приложения № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС)     от 28.02.2019 № 36, к приложению № 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории Хабаровского края. Ответственность в форме штрафа за непредоставление медицинских документов без объективных причин прямо установлена пунктом 85 Приказа № 36. Поскольку ответчиком не представлены доказательства, опровергающие результаты медико-экономических экспертиз (МЭЭ), штраф на основании актов контроля подлежит взысканию. 

Отзыв на жалобу не поступил.

В судебном заседании представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» поддержал свою позицию, приведенную в кассационной жалобе, с которой не согласился представитель КГБУЗ «ГКБ им. профессора            Александровича Г.Л.».

Проверив законность принятых судебных актов с учетом                             доводов кассационной жалобы, заслушав в судебном заседании объяснения представителей сторон, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) оснований для их отмены.

По материалам дела установлено, 29.12.2017 между обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, реорганизованное в дальнейшем (26.03.2020) в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - СМО), и КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11 министерства здравоохранения Хабаровского края» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинское учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 2.1 договора СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенном договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

При выявлении нарушений условий договора СМО вправе не оплачивать или оплачивать не полностью затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи; требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов (пункт 2.2 договора). 

Согласно пункту 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов. 

В пункте 4.3 договора предусмотрено, что страховая организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым ФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

На основании пункта 5.4 договора медицинская организация обязана представлять СМО сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации. 

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В ходе проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) оказанной ответчиком медицинской помощи, истцом выявлены дефекты по коду 4.1 - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, что зафиксировано в актах от 07.11.2019 № 19974, № 19975, № 19979.

На основании указанных актов медицинской организации выставлены предписания об уплате штрафа от 05.02.2020 № 2948-МС, № 2949-МС,                   № 2950-МС в размере 54 215 руб. 40 коп., в дальнейшем в ее адрес направлена претензия от 12.03.2021 № 2367 об уплате штрафа, оставление которой без удовлетворения, явилось основанием для предъявления в арбитражный суд настоящего иска.

Статьей 37 Закона от 29.11.2010 № 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Для обеспечения осуществления деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). 

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона. 

Из содержания статьи 40 данного закона следует, что страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении. 

Согласно пункту 69 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в период спорных отношений, за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 названного закона. 

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ указано, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2019 год от 27.12.2018 размер штрафа за дефект по пункту 4.1 составляет 100 % от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС. 

Указанное нарушение изложено в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе, как отмечено судами, не связано с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи. 

Проанализировав акты экспертиз, суды установили, что за допущенные нарушения по коду дефекта 4.1 медицинской организации начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты медицинской помощи. 

В этой связи, суды, исходя из смысла и содержания приведенного законодательства, заключили, что применение к больнице штрафа в рассматриваемой ситуации неправомерно, поскольку характер допущенных нарушений не связан с фактами неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Отсутствие затребованной документации само по себе не свидетельствует о том, что медицинская помощь пациентам фактически не оказана, истец обратного не доказал (статья 65 АПК РФ). 

Доводы заявителя кассационной жалобы не опровергают выводы судов, сделанные по итогам разрешения настоящего спора, иное толкование норм права по отношению к сложившимся правоотношениям сторон, не свидетельствует о неверном их применении судами в ходе рассмотрения дела.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.

При таких обстоятельствах основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

 

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 10.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 01.03.2022 по делу № А73-11224/2021 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                       В.А. Гребенщикова                       

Судьи                                                                                С.И. Гребенщиков             

 

С.Н. Новикова