﻿

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А53-1407/2018

г. Краснодар

04 сентября 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04 сентября 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 04 сентября 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Трифоновой Л.А., судей  Айбатулина К.К. и Чесняк Н.В., при участии в судебном заседании от истца – общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"» (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) – Нахапетяна С.С. (доверенность от 28.02.2019), от ответчиков: территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 6164025975, ОГРН 1026103161028) – Добряковой К.С. (доверенность от 01.02.2019), Павлюковой О.В. (доверенность   от   09.01.2019),   акционерного    общества «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) – Киреевой Ю.А. (доверенность от 16.07.2019), общества с ограниченной ответственностью медицинского страхового общества «Панацея» (ИНН 6165008210, ОГРН 1026103708729) – Ронис И.А. (доверенность от 02.08.2019), общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) – Фетисовой Ю.С. (доверенность от 05.12.2018), акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) – Кондратова А.С. (доверенность от 13.05.2019),  общества с ограниченной ответственностью Капитал МС» – Уваровой А.А. (доверенность от 01.11.2018, в отсутствие общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481), третьего лица – Правительства Ростовской области, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"» на решение Арбитражного суда Ростовской области от 26.03.2019 (судья Губенко М.И.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2019 (судьи Ковалева Н.В., Ванин В.В., Маштакова Е.А.) по делу № А53-1407/2018, установил следующее.

ООО «Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"» (далее – истец, фирма) обратилось в арбитражный суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее – фонд), АО «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» (далее – компания), ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее – общество), АО «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – медицинская страховая компания), ООО МСО «Панацея» (далее – страховое общество), ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – организация) о взыскании 1 684 963 рублей 96 копеек задолженности (уточненные требования).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Правительство Ростовской области (далее – правительство).

Решением от 24.05.2018, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 27.07.2018, в иске  отказано. Судебные акты мотивированы тем, что медицинские услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), поэтому не подлежат оплате.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 31.10.2018 решение от 24.05.2018 и постановление от 27.07.2018 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции ввиду неполного исследования судами значимых для дела обстоятельств: неустановление  фактического объема оказанных медицинских услуг, соответствие их  территориальной программе ОМС, отсутствие фактов нарушения фирмой требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Суд указал на отсутствие в материалах дела  доказательства того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС. Суды не выяснили, проводился ли страховыми медицинскими организациями ежемесячный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не установили, имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи со стороны фирмы и какие, и могут ли они служить основанием для отказа в выделении дополнительных средств. 

Решением суда от 26.03.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 13.06.2019, в иске отказано.

В кассационной жалобе фирма просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. Заявитель указывает на то, что при новом рассмотрении спора суды вновь квалифицировали действия по оказанию медицинской помощи с превышением установленного объема как безусловное основание для отказа в ее оплате. Суд апелляционной инстанции необоснованно сослался на положения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, поскольку он является подзаконным нормативно-правовым актом, регулирующим взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации (публичные взаимоотношения). Данные правила противоречат  Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и не распространяются на взаимоотношения истца с ответчиками, являющиеся гражданско-правовыми. Вывод суда  о недопустимости подтверждения факта оказания услуг в судебном порядке представленными первичными документами не соответствуют нормам материального права. Истец по обстоятельствам, не зависящим от его воли, был лишен возможности направить  фонду реестры счетов и персонифицированные сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с превышением установленных объемов. Суды не исполнили обязанность по установлению фактических обстоятельств дела, которые по указанию суда кассационной инстанции имеют значение для разрешения спора.

В отзывах на  кассационную жалобу ответчики, ссылаясь на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, просили оставить их без изменения.

Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзыва, выслушав прибывших в судебное заседание представителей,  Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, фирма (организация) и Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (правопредшественник фонда) заключили договор от 09.02.2011 № 401-355ор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (вне территории страхования). 

Фирма и компания заключили договор от 12.01.2017 № ГМ-ф-20-02/610094 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Фирма и общество заключили договор от 29.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Фирма и ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (правопредшественник медицинской страховой компании) заключили договор от 01.01.2015 № 51513/4015701-095 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Фирма и страховое общество заключили договор от 31.12.2015 № 186 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Фирма и организация заключили договор от 09.12.2013 № 48 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договоры), 

По условиям договоров фирма обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчики – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС.

Согласно пункту 3.1 договоров фирма вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договоров в соответствии с установленными тарифами.

Ответчики обязуются оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления средств на расчетный счет фирмы на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность ответчиков проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в фирме в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков,  качества  и   условий    предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Законом № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в фирму в сроки, определенные порядком организации контроля.

Ответчики несут ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанную по договорам, в виде уплаты фирме за счет собственных средств пеней в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).

В целях исполнения условий договоров истец в июне 2017 года оказал медицинскую помощь    на    общую    сумму    1 684 963 рубля 96 копеек, из которых 10 377 рублей 04 копейки – фонду, 311 884 рубля 24 копейки – обществу, 238 693 рубля 73 копейки – компании, 111 025 рублей 82 копейки – организации, 244 428 рублей 21 копейка – медицинской страховой компании и 768 554 рубля 92 копейки – страховому обществу.

Суды установили, что указанная сумма заявлена истцом как стоимость услуг, оказанных им с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на 2017 год.

Фирма направила ответчикам претензии с требованием оплатить образовавшуюся задолженность. Претензии оставлены без удовлетворения.

Неоплата ответчиками задолженности явилась основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС  установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно пункту 110 Правил  ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, оплата медицинской  помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно Закону № 326-ФЗ территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении ОМС обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом № 326-ФЗ; предоставлять страховой медицинской организации средства, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса  фонда в случаях, установленных Законом № 326-ФЗ.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту  фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Поэтому фонд обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Распоряжением правительства от 30.12.2011 № 332 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области» образована соответствующая комиссия (далее – комиссия).

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в частности, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; далее – Положение, приложение № 1 к Правилам ОМС). Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и  фонд ОМС  – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили, что спорная сумма в размере 1 684 963 рублей 96 копеек представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии, поскольку изначально комиссией фирме были распределены объемы оказания медицинской помощи на 2017 год в количестве 253 тыс. посещений. Протоколами рабочей группы от 26.05.2017 и комиссии от 29.05.2017 скорректированы ранее распределенные объемы медицинской помощи на 2017 год, в частности, для фирмы уменьшены на 14 927 обращений только в части ультразвуковой диагностики. При этом общие объемы данного вида медицинской помощи для жителей г. Ростова-на-Дону и Ростовской области не изменялись, поскольку они утверждены в территориальной программе ОМС. Изменения объемов фирмы коснулись только ультразвуковых исследований по отдельным направлениям других медицинских организаций. В остальных случаях все исследования, входившие в законченные (комплексные) случаи диагностики или восстановительного лечения должны были выполняться, их оплата входила в стоимость таких случаев медицинской помощи.

Истец был исключен из списка медицинских организаций (приложение 3.1.6 к тарифному соглашению), оказывающих параклинические услуги по направлениям из других медицинских организаций, следовательно, начиная с июня 2017 года, у него отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ и  основания для принятия и оплаты счетов от истца у ответчиков не имелось. 

Установив эти обстоятельства, суды сочли, что фирма, для которой решение комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, нарушила условия оказания медицинской помощи – оказывала услуги по ультразвуковой диагностике в июне 2017 года в отсутствие у нее права на оказание параклинических услуг, что служит основанием для вывода о необоснованности заявленных требований. Суды также указали на наличие у фирмы  возможности планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

Довод фирмы  о ненадлежащем уведомлении ее об изменении объема медицинской помощи оценен судами и правомерно отклонен,  поскольку фирма не оспорила решение об исключении ее из соответствующего списка.

Оценив представленные в дело документы, суды первой и апелляционной инстанций также сделали  вывод о непредставлении доказательств, подтверждающих повышение заболеваемости, увеличение количества застрахованных лиц, изменения их структуры по полу и возрасту.

Также суды установили, что требование истца к фонду в размере 10 377 рублей 04 копейки относится к межтерриториальным расчетам. Однако, поскольку протоколом совещания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 29.05.2018 ультразвуковая диагностика для истца исключена из отдельно оплачиваемых видов медицинских услуг, оказываемых по направлениям из других медицинских организации, для истца с июня 2017 года отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ. Несвоевременное выставление счета медицинской организацией либо выставление счета с нарушением порядка по межтерриториальным расчетам ведет к тому, что фонд лишается возможности требования возмещения расходов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию у фонда по месту страхования.

Суды также учли, что  ответчиками оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, поскольку счета истца, предъявленные к оплате, не прошли форматно-логический контроль со стороны фонда, следовательно, они не могли пройти экспертизу страховыми организациями.

Таким образом, суды установили факт нарушения фирмой требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг в рамках ОМС.

Доводы кассационной жалобы сводятся к несогласию заявителя с судебной  оценкой имеющихся в деле доказательств и установленных по делу обстоятельств, предполагают их переоценку, которая в силу положений статей 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда  кассационной инстанции.

Ссылка фирмы на судебные акты по другим делам, свидетельствующим, по ее мнению, о нарушении судами единства судебной практики, несостоятельна, поскольку указанные в жалобе судебные акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судами по ним фактических обстоятельств и представленных доказательств.

Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену решения и постановления (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации),               не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 26.03.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2019 по делу № А53-1407/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

                                              Л.А. Трифонова

 

Судьи

                                             К.К. Айбатулин                                       

 

Н.В. Чесняк