ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А49-4813/2022

г. Самара

14 февраля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена                     08 февраля 2023 года

Постановление в полном объеме изготовлено                      14 февраля 2023 года

 

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи  Корнилова А.Б.,

судей Некрасовой Е.Н. и Сорокиной О.П.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, с участием:

от ТФОМС Саратовской области – ФИО2, доверенность от 09.01.2023,

от ТФОМС Пензенской области – ФИО3, доверенность от 09.01.2023,

иные участники не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на решение Арбитражного суда Пензенской области от 09 декабря 2022 года по делу                                  № А49-4813/2022 (судья Кудинов Р.И.), принятое по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области,

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего 2 образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

ТФОМС Саратовской области (далее - истец) обратился в арбитражный суд с иском к ТФОМС Пензенской области (далее - ответчик) о взыскании 136.463 руб. 80 коп. в счет возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего 2 образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 09 декабря 2022 года в удовлетворении исковых требований было отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС Саратовской области обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить по изложенным в жалобе основаниям и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Жалоба принята апелляционным судом к производству и назначена к рассмотрению на февраля 2023 года.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.11aas.arbitr.ru в соответствии со статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители третьих лиц участия не принимали, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

На основании статей 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей иных лиц, которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.

Представитель ТФОМС Саратовской области доводы апелляционной жалобы поддержал, просил удовлетворить.

Представитель ТФОМС Пензенской области возражал против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в представленном в материалы дела отзыве.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, в 2021 г. ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России были направлены в ТФОМС Саратовской области счет № 00852103 и реестр счета № 00852103 от 31.03.2021 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в отчетный период с 01.03.2021 по 31.03.2021.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период (далее - Порядок контроля) в отношении счета № 00852103 и реестр счета                         № 00852103 от 31.03.2021 ТФОМС Саратовской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава   России   всех   случаев   медицинской   помощи,   оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

В последующем счета и реестры счетов предъявлены в ТФОМС Пензенской области для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.

ТФОМС Пензенской области, рассмотрев счет № 10358 и реестр счета № 10358 от 19.04.2021, направил в ТФОМС Саратовской области акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (акт № 10358 от 10.04.2019, акт № 10358 от 13.05.2021, акт № 10358 от 24.01.2022) по 2 случаям экстренного оказания медицинской помощи: ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (полис обязательного медицинского страхования 5851840885000198), и ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (полис обязательного медицинского страхования 5893989775000451).

Основание отклонения от оплаты - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Полагая данные действия ответчика незаконными, истец в силу ст. 1102 ГК РФ после соблюдения претензионного порядка обратился в суд с настоящим иском.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Спорные правоотношения по отказу в оплате счета истца от 19.04.2021 № 10358 были связаны с оказанием на территории Саратовской области ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского Минздрава России специализированной медицинской помощи (вид медицинской помощи) в экстренной форме (форма оказания медицинской помощи). Учредителем указанной медицинской организации является федеральный орган исполнительной власти (Минздрав РФ).

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ                           «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

С 01.01.2021, т.е. в период спорных правоотношений, вступили в силу изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Статья 5 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, была дополнена пунктом 11 следующего содержания - «11) финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования..

Данное полномочие Российской Федерации, в силу части 2 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 21 (1)) Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 (с последующими изменениями), осуществляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В целях реализации пункта 11 ст. 5 Федерального закона № 326-ФЗ, был принят ряд подзаконных актов устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (далее - федеральные медицинские организации).

Постановлением Правительства РФ от 29.01.2021 №81 установлены дополнительные расходы на оплату труда работников за счет средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения ведения дела по обязательному медицинскому страхованию в части оказания застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2020 № 1346н были утверждены формы и порядок подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона №326 - ФЗ, т.е. объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23.12.2020 №1363н утвержден порядок направления застрахованных лиц в федеральные медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2020 № 1396н была утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования сторонами которого являются Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и федеральная медицинская организация.

Все указанные нормативные правовые акты вступили в силу не позднее 01.01.2020 и действовали в период (март, апрель 2021г.) предмета спора истца и ответчика.

Участниками правоотношений по оказанию и оплате специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, согласно вышеуказанным нормативным правовым актам, являются Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, застрахованное лицо и федеральная медицинская организация.

Пункт 6 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ указывает, что к полномочиям Российской федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации стало относиться финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, т.е. за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Согласно ч. 1 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ Базовая программа ОМС -составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Она утверждается ежегодно. Базовая программа ОМС, в том числе, содержит требования к территориальным программам ОМС.

На 2021 год Базовая программа ОМС была утверждена постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299.

Согласно разделу IV, в территориальной программе обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо устанавливаются с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Иными словами территориальная программа ОМС не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским организациям, оказанной за пределами территории страхования, т.е. межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям.

В силу части 2 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

На основании ч. 3 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 4 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 статьи 36, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

Учитывая вышеизложенные нормативные правовые акты Территориальная программа ОМС Саратовской области, могла включать норматив объема специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, только в случае обеспечения его финансовыми средствами бюджета субъекта РФ (Саратовская область), а не средствами ОМС, так как и Федеральный закон № 326-ФЗ и Базовая программа ОМС относит финансирование этого вида медицинской помощи (специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими организациями) к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что исковые требование являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

Суд апелляционной инстанции, повторно проанализировав предоставленные в материалы дела доказательства, в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ, приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства, поскольку основаны на неверном толковании норм права.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы ТФОМС Саратовской области проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции и, соответственно, не влияют на законность обжалуемого судебного акта.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем вопрос о распределении судебных расходов апелляционным судом не рассматривался.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь ст.ст. 268-271  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 09 декабря 2022 года по делу                                  № А49-4813/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                                 А.Б. Корнилов

 

Судьи                                                                                                               Е.Н. Некрасова

 

О.П. Сорокина