Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-25271/2019

г. Хабаровск

25 мая 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 18.05.2020.

Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Гребенниковой Е.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1

рассмотрев в заседании суда дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680028, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, 7728170427, 107045, 

<

...>, пом. 3.01)

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

о взыскании 438 350 руб. 04 коп.

при участии:

от  истца - ФИО2 по доверенности от 09.01.2020 б/н

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 01.01.2020 № 149

от третьего лица - не явились, извещены надлежащим образом

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании 438 350 руб. 04 коп., составляющих необоснованно удержанные денежные средства.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 27.12.2019 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 10.03.2020 произведена замена судьи Бутковского А.В. на судью Гребенникову Е.П.

Определением от 12.03.2020 суд перешёл к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, предварительное судебное заседание назначено на 09.04.2020.

Определением от 16.04.2020 дата предварительного судебного заседания изменена на 12.05.2020.

Дело рассмотрено в судебном заседании, открытом непосредственно после завершения предварительного судебного заседания c согласия представителей сторон и при отсутствии возражений третьего лица, извещённого надлежащим образом, при наличии ходатайства о рассмотрении дела в отсутствии его представителя.

В порядке ст. 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв с 12.05.2020 до 18.05.2020. 

Как усматривается из материалов дела, между ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и КГБУЗ «Перинатальный центр» (далее – Центр) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 07, с учётом соглашения к указанному договору от 12.04.2016, в соответствии с условиями которого КГБУЗ «Перинатальный центр» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – Страховая компания, СМК).

Пунктом 4.1 названного договора установлено, что страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт КГБУЗ «Перинатальный центр» на основании предъявленных им счетов и расчётов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Центре в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Центре в сроки, определённые порядком организации контроля.

По результатам проведенной СМК целевой экспертизы качества медицинской помощи (по случаю младенческой смертности) экспертом выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденному не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (п. 3.2.1) и наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 категории (п. 3.14), что отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 № 1565.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

СМК применен расчёт размера финансовых санкций по коду дефекта 3.14, предусматривающий больший размер неоплаты или отказ в оплате, что составило 493 143,79 рублей, что также отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.04.2017 № 1565.

На основании указанного акта экспертизы Страховой компанией 04.08.2017 за исх. № 4399 в адрес Центра направлено предписание № 808 об оплате штрафа в размер 13 510,10 рублей, а также в августе 2017 года уменьшена оплата, предъявленных Центром к оплате счетов на 493 143,79 рублей.

Штраф в размере 13 510,10 рублей в добровольном порядке Центром оплачен не был ввиду несогласия с результатами проведённой СМК экспертизы, что отражено в протоколе разногласий к акту от 14.04.2017 № 1565. 

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края от 26.06.2019, вынесенным по делу № А73-6549/2019, рассмотренному в порядке упрощённого производства, с КГБУЗ «Перинатальный центр»  в пользу АО «Страховая компания «Согаз-Мед» взыскан штраф по предписанию от 04.08.2017 № 808 в сумме 13 510 руб. 10 коп. 

При этом Центром ввиду несогласия с результатами экспертизы 28.06.2017 в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС) была направлена претензия по акту ЭКМП от 14.04.2017 № 1565, в которой Центр указал на неправомерное применение  финансовых санкций и просил провести реэкспертизу качества медицинской помощи. 

По результатам реэкспертизы оформлен акт от 28.06.2019 № 151, содержащий предложение по восстановлению Центру отдельным платёжным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 438 350,04 руб., и вынесено решение ХКФОМС от 05.08.2019 № 108, которым претензия Центра по акту ЭКМП от 14.04.2017 № 1565 признана частично обоснованной, а именно в сумме 438 350,04 руб.

Данное обстоятельство послужило основанием для направления Центром в адрес Страховой компании претензии от 04.09.2019 № 1995, отказ в удовлетворении которой послужил основанием для обращения Центра в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 № 230, действовавшем в период спорных правоотношений, (далее - Порядок контроля № 230), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной  застрахованному   лицу   медицинской   помощи   условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок контроля № 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 73 Порядка контроля № 230 установлено, что в соответствии со ст. 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 74 Порядка контроля № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии   рассматривает   поступившие   от   медицинской   организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда.

Как указано выше, заключение по акту ЭКМП от 14.04.2017 № 1565 обжаловано Центром в соответствии с Порядком контроля № 230 в ХКФОМС.

Решение ХКФОМС от 05.08.2019 № 108, которым претензия Центра по акту ЭКМП от 14.04.2017 № 1565 признана частично обоснованной, а именно в сумме 438 350,04 руб., в судебном порядке не обжаловалась и вступило в силу.

При таких обстоятельствах требования Центра о взыскании со Страховой компании необоснованно удержанных денежных средств в размере 438 350,04 руб. суд находит обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Возражения третьего лица и ответчика, обоснованные ссылками на обстоятельства установленные в рамках дела № А73-6549/2019, имеющие по их мнению преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела, суд отклоняет.

В силу п. 2 ст. 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Как указано выше, акт реэкспертизы, содержащий предложение по восстановлению Центру отдельным платёжным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 438 350,04 руб., решение ХКФОМС, которым претензия Центра признана частично обоснованной (в сумме 438 350,04 руб.) получены Центром только в августе 2019 года, т.е. после вынесения решения Арбитражного суда Хабаровского края от 26.06.2019 по делу № А73-6549/2019.

Соответственно установленные в рамках рассмотрения настоящего дела обстоятельства не были предметом оценки суда при рассмотрении дела № А73-6549/2019 и не могли быть известны суду на момент принятия решения.

Кроме того, как неоднократно указывал ВС РФ положения ч. 2 ст. 69 АПК РФ касаются лишь вопроса освобождения от доказывания обстоятельств дела, а не их правовой квалификации, которая может быть различной и зависит в том числе от характера конкретного спора (Постановление ВС РФ от 17.11.2014 № 303-АД14-3647 по делу № А04-2341/2014, Определение ВС РФ от 29.01.2019 № 304-КГ18-15768 по делу № А46-18028/2017). 

В соответствии с п. 1 ст. 110 АПК РФ уплаченная истцом при обращении в арбитражный суд государственная пошлина, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>) в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>) денежные средства в размере 438 350,04 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в сумме 11 767 руб.

 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения  в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                 Е.П. Гребенникова