﻿

        АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А28-458/2021

город Киров

15 декабря 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 ноября 2021 года 

В полном объеме решение изготовлено 15 декабря 2021 года  

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Бельтюковой С.А.,

при ведении протокола судебного  заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания Ждановой Т.Ю., 

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по  заявлению Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения «Центр онкологии и медицинской радиологии» (ИНН  4346001911, ОГРН 1034316525110, адрес: 610045, Россия, Кировская область, г. Киров, проспект Строителей, д. 23)

к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ИНН 4347010468, ОГРН 1034316527431, адрес: 610000, Россия, Кировская область, г. Киров, ул. Московская, д. 4)

третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала Кировский (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481, адрес: 115184, г. Москва, ул. Большая Татарская, дом 13, строение 19; 610017, Кировская область, г. Киров, ул. Маклина, д. 53)

о признании частично недействительными решений о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.10.2020 № 393 и от 14.10.2020 № 404,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – Клешниной Ю.А., по доверенности от 06.05.2021, 

                         Морозовой Ю.А., по доверенности от 11.01.2021,

от ответчика – Бузикова М.С., по доверенности от 02.11.2020, 

                         Мальцевой О.В., по доверенности от 09.06.2021,

от третьего лица - Ноздрова М.В., по доверенности от 02.11.2020 (участие в заседании посредством онлайн-связи,

установил:

Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр онкологии и медицинской радиологии» (далее – заявитель, медицинская организация, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, Фонд, КОТФОМС) о признании недействительными решений Фонда о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.10.2020 № 393 в части пунктов 1.1 - 1.5 и от 14.10.2020 № 404 в части пунктов 1.1 – 1.30, устанавливающих факт невыполнения медицинской организацией необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий. 

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО страховая компания «Капитал медицинское страхование» в лице Кировского филиала (далее – третье лицо, страховая организация).

Суд, изучив материалы дела, установил следующее.

Как следует из материалов дела, страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением за период 2019 года, по результатам которой составлены акты от 09.01.2020 с экспертными заключениями. Страховой организацией выявлены нарушения, связанные с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением учреждением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. 

Фондом на основании претензий учреждения и в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ), на основании Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

По итогам проведенной повторной экспертизы Фондом признаны обоснованными выводы эксперта качества медицинской помощи страховой организации и подтверждены нарушения в 36 случаях, о чем составлены экспертные заключения и акты повторной экспертизы качества от 06.04.2020. 

Указанные случаи квалифицированы экспертом как нарушения, соответствующие пунктам 3.2.1, 3.2.3 Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области на 2019 год) (далее – Размера неоплаты), – невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья больного (п.3.2.1), и приведшее к ухудшению состояния здоровья больного, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (п.3.2.3). Нарушения выразились в непроведении медицинским учреждением мероприятий по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (неприменению у пациентов препаратов низкомолекулярного гепарина).

Данный акт подписан больницей с протоколом разногласий и направлен в Фонд.

По результатам рассмотрения акта реэкспертизы и возражений больницы Фондом вынесены решения от 14.10.2020 № 393 и от 14.10.2020 № 404, которыми выводы эксперты качества медицинской помощи подтверждены проведенной реэкспертизой (в том числе по спорным 35 случаям, указанным в приложении № 1 к уточнениям заявителя от 25.08.2021).

Не согласившись с решениями Фонда, медицинская организация обратилась с заявлением в Арбитражный суд Кировской области о признании их недействительными в оспариваемой части на основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

В обоснование указывает, что страховой компанией нарушен порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи, поскольку в ходе проверки первичная медицинская документация экспертом страховой организации не запрашивалась; считает, что в спорных случаях необходимость проведения соответствующих лечебных процедур отсутствовала; обращает внимание суда на то, что обязанность по соблюдению клинических рекомендаций возникнет у медицинских учреждений только с 01.01.2022; ссылается на Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) 2018 года.

Подробно доводы изложены в заявлении и дополнениях к нему.

Ответчик с заявленными требованиями не согласен, в обоснование своих возражений ссылается на статьи 40, 41 Закона № 326-ФЗ, положения Порядка № 36; Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденные Ассоциацией онкологов России в 2014 году, указывает, что оспариваемые решения являются законными и обоснованными.

Подробно доводы изложены в отзыве и дополнениях к нему.

Третье лицо позицию ответчика поддерживает.

Исследовав представленные доказательства, заслушав пояснения участвующих в деле лиц, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.     

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей в проверяемый период) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (Порядком № 36), действовавшем в проверяемом периоде.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в проверяемый период).

Согласно пункту 53 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункты 54, 55 Порядка № 36).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 56 Порядка № 36).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений при организации страховой медицинской организации контроля; в) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка); д) поступления жалобы застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приложением № 8 к Порядку № 36 установлено, что невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1 Приложения) или приведшее к ухудшению состояния здоровья больного, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (пункт 3.2.3 Приложения) является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, повторная экспертиза качества медицинской помощи, назначенная Фондом на основании претензии медицинской организации на заключение по итогам контроля страховой организаций, проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, которым либо подтверждаются выводы эксперта страховой организации, либо указывается на нарушения, допущенные экспертами страховой компании.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В этой связи принятое по результатам реэкспертизы решение Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной учреждением медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований учреждение ссылается на нарушения, допущенные экспертом страховой организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи, в том числе на отсутствие у эксперта первичной медицинской документации.

Рассмотрев указанные доводы, суд признает их необоснованными в силу следующего.

В настоящем деле предметом спора является законность и обоснованность решения Фонда, принятого в порядке контроля за деятельностью страховой организации, на основе проведенной экспертом Фонда повторной экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (на основании поступившей от медицинской организации претензии – статья 42 Закона).

При этом в силу пункта 54 Порядка № 36 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится другим экспертом качества медицинской помощи.

Территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее, помимо прочего, перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы (пункт 58 Порядка). Пунктом 59 Порядка установлена обязанность страховой медицинской организации представить Фонду необходимые для проведения реэкспертизы копии актов экспертизы качества медицинской помощи; и обязанность медицинской организации представить Фонду полный пакет медицинской, учетно-отчетной и прочей необходимой документации.

Таким образом, в ходе проводимой Фондом реэкспертизы качества медицинской помощи экспертом Фонда повторно исследуются все подлежащие проверке случаи оказания медицинской помощи на основе изучения и анализа медицинской документации, представленной непосредственно медицинским учреждением, а также актов экспертизы качества медицинской помощи, представленных страховой медицинской организацией. При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи не устанавливаются фактические обстоятельства проведения первичной экспертизы качества, а проверяется верность выводов эксперта страховой организации.

При этом в случае установления несоответствия выводов эксперта страховой организации положениям действующих нормативных актов в сфере здравоохранения, представленной медицинским учреждением медицинской документации, Фондом на основании акта реэкспертизы выносится решение о признании выводов эксперта страховой компании необоснованными; в случае, если на основе непосредственного изучения медицинской документации эксперт Фонда приходит к выводам, аналогичным заключению эксперта страховой организации, заключение по итогам первичной экспертизы признается обоснованным, а выводы эксперта страховой организации – правомерными.

Кроме того, из материалов дела следует, что в экспертных заключениях эксперта страховой организации имеются указания на номер истории болезни, содержатся сведения об оказанной медицинской помощи, в связи с чем отсутствуют основания полагать, что акты экспертизы качества медицинской помощи оформлены страховой медицинской организацией без проведения экспертом соответствующих экспертиз и без исследования медицинской документации.

Также суд отмечает, что проведение проверок в соответствии с Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73, никак не связано с принятием Фондом решений по результатам повторных экспертиз качества медицинской помощи и относится к иным полномочиям Фонда, надлежащее (либо ненадлежащее) исполнение которых не относится к предмету рассматриваемого спора. 

Таким образом, к компетенции Фонда (в рамках осуществления повторных экспертиз качества медицинской помощи) относится проверка правильности заключения, изложенного экспертом страховой организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Установление фактов оформления экспертного заключения без фактического проведения экспертизы, либо проведения экспертизы в отсутствие медицинской документации не относится к компетенции Фонда в рамках реализации последним полномочий по проведению реэкпертизы качества медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах рассматриваемые доводы заявителя следует признать необоснованными.

Оценивая доводы заявителя об отсутствии нарушений, установленных (подтвержденных) экспертом Фонда в рамках проведенной реэкспертизы, суд приходит к следующим выводам.

Объективная сторона нарушений, предусмотренных кодами дефектов 3.2.1 и 3.2.3 Приложения № 8 к Порядку № 36 (и аналогичными пунктами Размера неоплаты), представляет собой невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1 Приложения) или приведшее к ухудшению состояния здоровья больного, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (пункт 3.2.3 Приложения).

В соответствии с пунктами 1, 4 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), действующим в проверяемый период, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В силу пункта 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

	В соответствии с пунктом 29 Порядка № 36 (документ действует с 29.06.2019) экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в ходе проведения реэкспертизы подтверждены выводы эксперта страховой организации о невыполнении пациентам учреждения необходимых лечебных мероприятий, а именно – пациентам в нарушение Клинических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденных Ассоциацией онкологов России в 2014 году (далее – Клинические рекомендации 2014 года), не вводился низкомолекулярный гепарин при риске венозных тромбоэмболических осложнений (далее – ВТЭО) 4 и более баллов.

Согласно пункту 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.

Таким образом, при проведении экспертизы качества медицинской помощи оказанная медицинская помощь проверяется на соответствие клиническим рекомендациям с 2015 года по настоящее время. Клинические рекомендации, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до вступления в силу новых требований к их оформлению и утверждению, подлежат применению до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 года.

В связи с изложенным, довод учреждения об обязательном применении клинических рекомендаций только с 01.01.2022, несостоятелен.

Возражения заявителя относительно отсутствия обязанности медицинского учреждения в каждом конкретном случае руководствоваться клиническими рекомендациями в связи с их  рекомендательным характером, опровергаются выводами экспертов качества медицинской помощи.

Основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица.

При этом клинические рекомендации, наряду со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских манипуляций, а также процедуры их назначения. Невыполнение предусмотренных стандартами объемов процедур влечет признание медицинской помощи некачественной.

Отступление от клинических рекомендаций обладает признаком потенциальной вредности, выражающейся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента.

Исходя из этого, в случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень диагностических и лечебных мероприятий, указанных в клинических рекомендациях, на которые вправе рассчитывать застрахованный и которые оплачиваются страховой медицинской организацией в полном объеме, при наличии возможности для их проведения, это может расцениваться как не предоставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи.

Иной подход к данной ситуации формировал бы практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению произвольно и без негативных для себя последствий могли бы не выполнять объемы медицинской помощи, предусмотренных клиническими рекомендациями, при этом не обосновывая и не отражая в медицинской документации причин, по которым данные медицинские услуги не оказываются, ссылаясь только на право не проводить соответствующие диагностические и лечебные мероприятия по своему усмотрению.

При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по случаям оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии рекомендовано руководствоваться Методическими рекомендациями по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, направленными письмом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2018 № 10868/30/и.

Согласно пункту 10 раздела 1 «Введение» Методических рекомендаций при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания эксперту качества медицинской помощи необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями (протоколами лечения), утвержденными Ассоциацией онкологов России.

В соответствии с разделом 5 «Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» Методических рекомендаций при оценке предоставленной застрахованном лиц медицинской помощи на соответствие клиническим рекомендациям, утвержденным Ассоциацией онкологов России, эксперт качества медицинской помощи выявляет не проведение пациентам поддерживающей терапии или терапии, направленной на профилактику осложнений лекарственной химиотерапии, в том числе тромбоэмболических осложнений (абзацы 24 и 30).

Как следует из материалов дела, эксперты качества медицинской помощи страховой организации и Фонда при проведении экспертиз обоснованно руководствовались Клиническими рекомендациями 2014 года, утвержденными Ассоциацией онкологов России.

Ассоциация онкологов России, согласно Уставу, разрабатывает и утверждает клинические рекомендации по отдельным заболеваниям и состояниям, организует и проводит фундаментальные и прикладные научные исследования и разработки в области онкологии и смежных дисциплин, оказывает научно-методическую и практическую помощь в организации системы здравоохранения в области онкологии, принимает участие совместно с государственными органами здравоохранения в решении вопросов оптимизации использования достижении отечественной и зарубежной онкологии, осуществляет деятельность как профессиональная членская организация.

Доводы учреждения о необходимости применения Практических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) 2018 года судом рассмотрены и отклоняются, поскольку указанные рекомендации не являются клиническими  и   не   применяются   при   проведении  экспертиз   качества медицинской помощи; разработаны общественной организацией, а не медицинской профессиональной некоммерческой организацией.

Соответственно, в спорный период действовали и подлежали применению Клинические рекомендации 2014 года.

Невыполнение медицинской организацией диагностических и (или) лечебных мероприятий, установленных Клиническими рекомендациями 2014 года, образует объективную сторону правонарушений, предусмотренных кодами дефектов 3.2.1 и 3.2.3 Приложения № 8 к Порядку № 36. 

Согласно разделу 3 Клинических рекомендаций 2014 года необходимо проводить антитромбоэмболическую терапию у стационарных больных, получающих системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии дополнительных факторов риска (таблица представлена в разделе 1). Следует использовать низкомолекулярные гепарины за 2 часа до начала терапии, в течение всего курса противоопухолевой терапии (в среднем 1-14 дней) и 1-2 дня после окончания каждого курса лечения.

Таким образом, проходящие противоопухолевую терапию стационарные больные (в том числе больные дневного стационара, получающие однодневный курс терапии) при наличии дополнительных факторов риска в силу прямого указания Клинических рекомендаций 2014 года и вопреки доводам заявителя, должны получать препараты профилактики ВТЭО (низкомолекулярные гепарины). 

В разделе 1 Клинических рекомендаций 2014 года указано, что стационарные онкологические больные подлежат стратификации («деление» пациентов на группы подлежащих и не подлежащих проведению профилактики венозных тромбоэмболических осложнений) с учетом дополнительных факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.

Судом установлено, что в нарушение указанных Клинических рекомендаций, пациенты медицинского учреждения, проходящие лечение в условиях дневного стационара и получающие короткий курс химиотерапии (как правило, однодневный), при наличии дополнительных факторов риска 4 и более баллов, не получали препараты профилактики ВТЭО, что свидетельствует о невыполнении медицинским учреждением необходимых пациенту лечебных мероприятий (случаи, указанные в пунктах 6-7, 10-15, 17, 18, 20-30, 32, 33, 35 таблицы; в указанных нарушениях спор о правильности определения количества баллов риска между сторонами отсутствует).

Доводы заявителя о необязательности профилактики ВТЭО у указанной категории пациентов со ссылкой на Клинические рекомендации 2015 года под редакцией академика РАН Давыдова М.И. судом отклоняются, поскольку указанные рекомендации не содержат подобных выводов и, вопреки доводам учреждения, не опровергают и не отменяют требования, установленные Клиническими рекомендациями 2014 года, а лишь содержат указание автора на недостаточность данных для поддержки или опровержения целесообразности медикаментозной тромбопрофилактики у пациентов, госпитализированных для короткого курса химиотерапии.  По тем же основаниям судом отклоняются пояснения специалиста, полученные в судебном заседании.

Доводы учреждения о необязательности профилактики ВТЭО у пациентов, в отношении которых осуществлялась адьювантная и паллиативная химиотерапия со ссылкой на Клинические рекомендации 2009 года (пункты 1-3, 11–12, 14, 18, 19, 23, 25, 28 таблицы), судом рассмотрены и отклоняются в силу следующего.

Как указано судом выше, в спорный период действовали и подлежали применению Клинические рекомендации 2014 года, в которых отсутствует указание на исключение профилактики ВТЭО при паллиативной и адьювантной химиотерапии и гормонотерапии. Напротив, в соответствии с Клиническими рекомендациями 2014 года установлено, что антитромботическая профилактика необходима стационарным больным, получающим системную химиотерапию и гормонотерапию (без исключений) при наличии дополнительных факторов риска. Раздел 1 Рекомендаций 2014 года содержит указание на то, что стационарные онкологические больные должны рассматриваться в качестве кандидатов для профилактики ВТЭО при отсутствии кровотечений и других противопоказаний. При этом в любом случае необходимо учитывать дополнительные факторы риска, к которым относятся: возраст старше 40 лет, наличие сопутствующих заболеваний (болезни сердца, сосудов, почек, ожирение и др.), инфекции, варикозная болезнь, гиперкоагуляция).

Заключением к Клиническим рекомендациям 2014 года предусмотрено, что применение адекватных мер профилактики, диагностики и лечения ВТЭО позволит предотвратить тромбоэмболию легочной артерии (в том числе со смертельным исходом), расширит возможности противоопухолевого лечения, повысит качество жизни онкологических больных, что в свою очередь также соответствует целям и задачам как адьювантной, так и паллиативной химиотерапии.

Доводы заявителя об отсутствии необходимости профилактики ВТЭО в случаях оперативного вмешательства со ссылкой на наличие противопоказаний и консультацию специалиста, полученную в судебном заседании, судом рассмотрены и отклоняются, поскольку специалист указала на необходимость соотнесения рисков возможных последствий (в том числе кровотечений) и рисков наступления ВТЭО в каждом конкретном случае исходя из индивидуальных особенностей пациента, вида оперативного вмешательства, иных факторов.

Вместе с тем экспертами качества медицинской помощи Фонда и страховой организации на основе исследования медицинской документации каждого пациента, с учетом установленных дополнительных факторов риска 4 и более баллов, в каждом конкретном случае установлена необходимость применения препаратов профилактики ВТЭО (в том числе и в случаях паллиативной и адьювантной химиотерапии при наличии оперативного вмешательства), что соответствует Клиническим рекомендациям 2014 года (спор о количестве баллов риска ВТЭО в рассматриваемых случаях отсутствует).

Доводы заявителя о неверном определении экспертом страховой организации и экспертом Фонда количества баллов риска ВТЭО (а соответственно, и необходимости назначения препаратов низкомолекулярных гепаринов) в случаях, указанных в пунктах 9, 30, 31 таблицы, судом также рассмотрены и отклоняются как необоснованные.

Разные показатели баллов риска ВТЭО (4 балла у экспертов Фонда и 3 балла по данным медицинской организации) в данных случаях связаны с выводами о наличии (либо отсутствии) у пациента такого фактора риска ВТЭО, как ожирение.

Согласно Классификации ожирения по индексу массы тела (далее – ИМТ), утвержденной Всемирной организацией здравоохранения в 1997 году, ожирением 1 степени (начальной) признается заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме с ИМТ 30,0-34,9.  

В рассматриваемых случаях ИМТ пациентов составлял по данным медицинского учреждения 30,86; 35,7; 30,4 соответственно, что более тридцати. Следовательно, экспертом Фонда обоснованно сделан вывод о добавочном балле риска ВТЭО, связанным с установленным ожирением пациента, что соответствует Клиническим рекомендациям 2014 года.

С учетом изложенного, отраженные в решениях выводы эксперта Фонда (за исключением случаев оказания медицинской помощи, приведенных ниже) признаются судом верными, соответствующими действующим в спорный период клиническим рекомендациям, основанными на полном и всестороннем анализе имеющейся медицинской документации с учетом индивидуальных особенностей пациентов. 

При исследовании процедуры проведения реэкспертизы и принятия решений по итогам её проведения судом не установлены нарушения, являющиеся безусловными основаниями для признания оспариваемых решений недействительными.

Расчет суммы уменьшения оплаты медицинской помощи судом проверен и признан обоснованным, заявителем не оспорен.

При указанных обстоятельствах у суда отсутствуют основания для признания решений Фонда недействительными в части пунктов 1.1 - 1.3 (решение № 393) и пунктов 1.1 – 1.10, 1.12-1.28, 1.30 (решение № 404). 

Вместе с тем, оценивая доводы медицинской организации в отношении необоснованности выводов эксперта Фонда по случаям оказания медицинской помощи, указанных в пунктах 1.4, 1.5 решения № 393, пунктах 1.11, 1.29 решения № 404, суд приходит к следующим выводам.

Пункт 1.4 решения Фонда № 393.

Экспертом Фонда подтвержден вывод эксперта страховой организации о неверном определении факторов риска ВТЭО (3 балла вместо 4) вследствие неучета у пациента такого фактора риска, как инвалидность 2 группы, связанная с ограничением движения.

Между тем, Клинические рекомендации 2014 года не содержат такого фактора риска, как инвалидность 2 группы; кроме того, в материалах дела отсутствуют документы, свидетельствующие, что инвалидность 2 группы в данном конкретном случае сопряжена с ограничением движения. Вопреки доводам ответчика и третьего лица, инвалидность 2 группы может быть вызвана заболеваниями, никак не связанными с ограничением движения пациента.

	Таким образом, Фондом не представлено достаточных и достоверных доказательств в подтверждение обстоятельств, на основании которых экспертом был сделан вывод о наличии фактора риска ВТЭО, связанного с ограничением движения пациента, в результате чего выводы Фонда о наличии состава нарушения, предусмотренного кодом дефекта 3.2.3 Приложения № 8 к Порядку № 36, суд признает необоснованными.

Пункт 1.5 решения № 393.

Экспертом Фонда подтвержден вывод эксперта страховой организации о ненадлежащем выполнении медицинским учреждением необходимых пациенту диагностических мероприятий, не повлиявшим на здоровье застрахованного лица, а именно – не определены факторы риска и не проведена стратификация рисков ВТЭО по случаю оказания медицинской помощи, отраженному в медкарте № 14756Х1.19.

Между тем, детально изучив представленный на обозрение суда оригинал медицинской карточки конкретного пациента; имеющуюся в материалах дела копию медицинской документации, суд установил, что указанные документы, вопреки доводам Фонда, содержат определение факторов рисков ВТЭО (риски определены в количестве 3 баллов); замечаний по правильности исчисления факторов риска Фондом не представлено; ходатайств о фальсификации документа в порядке статьи 161 АПК РФ не заявлено.

	Таким образом, выводы Фонда о наличии в данном случае состава нарушения, предусмотренного кодом дефекта 3.2.1 Приложения № 8 к Порядку № 36, суд признает необоснованными и противоречащими имеющимся в деле доказательствам.

Пункт 1.11 решения № 404.

Экспертом Фонда подтвержден вывод эксперта страховой организации о невыполнении медицинским учреждением необходимых пациенту лечебных мероприятий, создавшим риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, а именно – при наличии рисков ВТЭО 4 балла (что сторонами не оспаривается) пациенту не проводились мероприятия по профилактике ВТЭО (не вводился низкомолекулярный гепарин).

Между тем, Клинические рекомендации 2014 года устанавливают обязанность медицинского учреждения проводить антитромбоэмболическую терапию у стационарных больных, получающих системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии дополнительных факторов риска.

Однако как установлено судом на основании представленных в материалы дела доказательств, пациент в спорном случае не получал препараты химиотерапии и гормонотерапии; назначенный пациенту препарат «Деносумаб» согласно представленной инструкции не относится к категории химиотерапевтических, гормональных, противоопухолевых препаратов, что подтверждается также пояснениями специалиста, данными в судебном заседании.

С учетом изложенного, доводы ответчика и третьего лица о наличии у указанного препарата противоопухолевого эффекта с учетом особенностей его воздействия на организм пациента судом отклоняются. Применение мер ответственности должно основываться на четкой определенности состава правонарушения, в данном случае – его объективной стороны, связанной с невыполнением Клинических рекомендаций 2014 года, обязывающих медицинское учреждение проводить антитромбоэмболическую терапию только у больных, получающих системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты. Получение подобных препаратов пациентом материалами дела в рассматриваемом случае не подтверждается, а следовательно, обязанность проводить профилактику ВТЭО данного пациента у больницы отсутствовала. 

	Таким образом, выводы Фонда о наличии в данном случае состава нарушения, предусмотренного кодом дефекта 3.2.3 Приложения № 8 к Порядку № 36, суд признает необоснованными.

Пункт 1.29 решения № 404.

Экспертом Фонда подтвержден вывод эксперта страховой организации о неверном определении факторов риска ВТЭО (3 балла вместо 4) вследствие неучета у пациента такого фактора риска, как склонность к тромбозу, установленная на основании одного из показателей коагулограммы АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - 12,8 секунд (за рамками нормы).

Между тем, детально изучив имеющуюся в материалах дела медицинскую документацию, суд установил, что исследование АЧТВ пациенту не проводилось (отсутствуют данные в медицинской карточке); из представленного заявителем исследования на коагулограмму следует, что отбирался иной анализ; согласно представленному исследованию, все анализы находятся в пределах нормы. Указанные обстоятельства Фондом не опровергнуты.

	Таким образом, Фондом не представлено достаточных и достоверных доказательств в подтверждение обстоятельств, на основании которых экспертом был сделан вывод о наличии фактора риска ВТЭО, связанного со склонностью к тромбозам, в результате чего выводы Фонда о наличии состава нарушения, предусмотренного кодом дефекта 3.2.3 Приложения № 8 к Порядку № 36, суд считает необоснованными.

С учетом изложенного, выводы Фонда о наличии составов правонарушений, указанных в пунктах 1.4, 1.5 решения № 393, пунктах 1.11, 1.29 решения № 404 суд признает документально не подтвержденными, не соответствующими действующему нормативно-правовому регулированию. 

При указанных обстоятельствах на основании статьи 201 АПК РФ суд признает решения Фонда в указанной части недействительными как принятые в нарушение действующего законодательства и нарушающие права и законные интересы заявителя.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Судом установлено, что при обращении в суд заявителю была предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины.

Поскольку требования заявителя о признании недействительным решений Фонда судом частично удовлетворены, судебные расходы в виде государственной пошлины полностью подлежат отнесению на ответчика в связи с тем, что принцип распределения судебных расходов пропорционально удовлетворенным требованиям на требования неимущественного характера не распространяется. Однако учитывая предоставленную заявителю отсрочку и принимая во внимание освобождение Фонда от уплаты госпошлины в федеральный бюджет на основании статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, в рассматриваемом случае государственная пошлина взысканию в бюджет не подлежит.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167, 168, 169, 170, 180, 197, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

заявленные требования удовлетворить частично.

Признать недействительными решения государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи № 393 от 14.10.2020 в части пунктов 1.4, 1.5; № 404 от 14.10.2020 в части пунктов 1.11, 1.29.  

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. 

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья 							С.А.Бельтюкова