АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-4671/2020

г. Владивосток

17 августа 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 августа 2020 года. 

Полный текст решения изготовлен 17 августа 2020 года.

          Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи Андросовой Е.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Акционерного общества "Страховая группа Спасские ворота - М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации в качестве юридического лица 24.10.2002) в лице филиала «Владивостокский» 

к  Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации в качестве юридического лица 18.07.1995)

о признании незаконным в части акта комплексной проверки №30 от 27.12.2019,

при участии в заседании: 

от АО – ФИО2, по доверенности, паспорт, диплом (до и после перерыва); 

ФИО3 по доверенности, паспорт (после перерыва);

от ТФОМС - ФИО4, по доверенности, паспорт, диплом (до и после перерыва);

ФИО5, консультант, по доверенности, паспорт (до и после перерыва),

установил:

Акционерное общество Страховая группа Спасские ворота - М" в лице филиала «Владивостокский» (далее – заявитель, общество, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к  Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее – ТФОМС, фонд) о признании незаконным акта комплексной проверки № 30 от 27.12.2019 г. в части «двух вменяемых нарушений, начисленных по основаниям пункта 11.1. и 11.2 Приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 3 с требованием перечислить за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ГУ ТФОМС ПК финансовые санкции в виде штрафа, в общем размере 1 247 064 рублей 49 копеек, а также уменьшения финансирования на сумму 952 406 рублей 50 копеек.

 В судебном заседании представители заявителя поддержали доводы, изложенные в заявлении и дополнении к нему. По нарушению по пункту 11.1 Перечня санкций фондом по результатам первичного медико-экономического контроля (далее – МЭК) вменяется в нарушение «Дублирование случаев», которые фонд потребовал исключать, как необоснованно поданные на оплату медицинской организацией. Однако, данное  нарушение, по мнению заявителя, не установлено действующими нормативными актами, которые регламентируют проведение МЭК. Случаи дублирования в реестре актов повторного МЭК Фонда, коды врача имеют разные значения и соответственно не рассматривались как "Дублирование случаев оказания лечения" ни Филиалом, ни фондом при проведении медико-экономического контроля. Более того по результатам предыдущих тематических проверок в 2018 году, фондом проводился повторный МЭК за период октябрь-декабрь 2018 года, но нарушение «Дублирование случаев» не вменялось филиалу. По такому же основанию при комплексной проверке фондом исключены случаи приема в стоматологической поликлинике (смотровой кабинет), когда два врача по одной специальности (стоматолог-терапевт с разными индивидуальными номерами СНИЛС) принимали в один день, в одной и той же медицинской организации. Данное нарушение также не регламентировано действующими нормативными актами при проведении МЭК. Также страховая организация не согласна с произведенным фондом снятием двух случаев оказания медицинской помощи по дефекту с произвольной формулировкой Фонда: "Присвоение 1-й группы здоровья при диагнозе «С» (онкология) в предшествующем периоде", поскольку подобная формулировка отсутствует в нормативных актах регламентирующих проведение МЭК, в том числе на территории Приморского края. Исходя из изложенного и с учетом возражений филиала на Акт № 30 по пункту 11.1. Перечня санкций, фондом 16.01.2020 г. снижен размер санкций необоснованно оплаченной суммы до 952 406,45 рублей и соответственно - размер штрафа до 95 240,65 руб. Снижение санкций по уточненным данным не перестало быть основанием для привлечения страховой медицинской организации к ответственности в виде уменьшения финансирования и штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, в соответствии с пунктами 5.1 и 9 Договора № 3, пунктом 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору». С чем страховая организация считает незаконным привлечение к ответственности.

В части нарушения пункта 11.2 Перечня санкций - нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, страховая организация считает, что фондом применен формальный подход при оценке деятельности филиала, поскольку по актам целевой экспертизы качества медицинской помощи имеются доказательства подтверждающие соблюдение сроков организации и проведения экспертиз. Так, в акте № 30 фонд указал на нарушение сроков проведения целевых экспертизы качества медицинской помощи допущенные Филиалом по 23 актам целевой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). В данных актах имеются случаи проведения филиалом мультидисциплинарных экспертиз, наличие патологоанатомического диагноза в актах целевых экспертиз, сроки проведения которых увеличены, согласно пункту 24 Приказа № 230, действие которого распространялось по 28.06.2019. В подтверждение соблюдения сроков и обоснованности удлиненных сроков проведения целевых экспертиз заявитель предоставлял соответствующие сведения: запросы меддокументации; ответы медицинских организаций по запрашиваемой меддокументации; акты целевых ЭКМП, которые содержат сведения о патологоанатомическом вскрытии и т.п. Считает, что на законном основании допустимо исправление реестров счетов и их повторное предоставление в страховую организацию для проведения контроля и оплаты медицинских услуг, что обусловлено тем, что первым этапом проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является проведение медико-экономического контроля, по результатам которого предусмотрена процедура отклонения страховой организацией от оплаты счетов и реестров счетов по оказанной медицинской помощи, что следует из пункта 150 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил ОМС».  Так, при наличии отклоненных от оплаты счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля, первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункта 150 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н). Таким образом, дата предоставления счетов и реестров счетов не может быть датой, на которую ссылается Фонд в дополнении к отзыву, поскольку страховая организация получает счета и реестры счетов на оплату от медицинских организаций и на основании полученных счетов проводит контрольные мероприятия согласно пункту 4 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ. Считает, что сроки, указанные Фондом, учитывают лишь получение информационных файлов автоматизированной обработки об оказанной медицинской помощи, но не получение страховой организацией счетов и реестров счетов, на основании которых предусмотрен прядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что следует из пункта 24 Приказа ФФОМС № 230. Счета и реестры счетов поступают в страховую организацию, но не в Фонд. В связи с чем сроки, указанные Фондом, - это сроки поступления информационных файлов, в том числе в Фонд, который получает их в первые 3 дня месяца, следующего за отчетным периодом, согласно приказу ГУ ТФОМС ПК № 84-п от 19.03.2015. Фонд обращает внимание на акт ЭКМП №191-9/19 от 14.05.2019 по случаю медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «ПККБ№1» застрахованному лицу с № полиса 25572408320000272. Мультиэкспертиза проведена двумя экспертами качества, при этом срок начала проведения мультиэкспертизы — с 25.03.2019. Отсчет срока, равного 4 месяцам, отведенного на проведение мультиэкспертизы, в настоящем случае составляет 3 месяца после предоставления счета на оплату 19.12.2018г., поэтому срок, отведенный на проведение экспертизы, не нарушен. Таким образом, страховая организация добросовестно исполняла обязанности, а санкции вменяемые по результатам проверки необоснованны.

Учитывая объем невыполненных мероприятий, компенсационный характер неустойки, высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на финансирование страховой организации), формальный характер состава правонарушения в части нарушения сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом, заявленный ко взысканию штраф несоразмерен последствиям нарушения обязательств по договору, поскольку, в частности, по пункту 11.1 санкций случаи медицинских услуг признанные Фондом дефектными по результатам проведенного им повторного медико-экономического контроля, сами по себе не повлияли ни на результаты медицинской помощи, ни на объемы оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Ссылаясь на положения статьи 333 ГК РФ, полагает, что имеются основания для снижения размера финансовых санкций, и просит учесть, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательства и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный, а не карательный характер, должна быть адекватной и соизмеримой с нарушенным интересом. 

ФОМС, возражая против заявленных требований, в письменном отзыве и дополнениях к нему, указал на то, что по вменяемому нарушению п.11.2 Перечня санкций СМО были нарушены пункты 14, 24 Приказа №230, выраженные в несоблюдении сроков проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. По вменяемому нарушению п.11.1 Перечня санкций фонд указал, что дефект 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» по спорным случаям выставлен фондом корректно и обоснованно. В нарушение пункта 2.23 договора о финансовой обеспечении ОМС от 28.12.2011 №3, страховая медицинская организация при проведении медико-экономического контроля не выявила дефекты, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, на общую сумму 952406,45 руб., что является основанием для привлечения к ответственности в виде штрафа. Учитывая, что размер штрафа предусмотрен законом и отсутствуют исключительные обстоятельства для его уменьшения, фонд полагает, что ходатайство о снижении штрафных санкций не подлежит удовлетворению. 

Из материалов дела и пояснений представителей сторон следует, что между акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» и государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 №3 (далее - договор), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь,   оказанную  застрахованным  лицам   в  соответствии   с  условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

 Пунктом 2.23  договора  № 3  предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 6.3 договора № 3 страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору от 28.12.2011 № 3.

В силу пункта 11.1 Перечня санкций к Договору финансового обеспечения ОМС за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, Фонд вправе применить финансовую санкцию в виде уменьшения финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за период, в котором допущены нарушения.

В соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций к Договору за нарушение сроков проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, Фонд вправе начислить штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В соответствии с Планом проведения комплексных проверок страховых организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на 2019 год и приказом ГУ ТФОМС ПК от 27.11.2019 №469-П в срок с 04.12.2019 по 27.12.2019 проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС в страховой медицинской организации  Филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа» Спасские ворота - М» за период с 01.01.2018 по 31.12.2018.

По результатам проверки фондом составлен акт № 30 от 27.12.2019 комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования в Филиале, на основании которого заявителю вменяются несколько нарушений с применением финансовых санкций.

В ходе проверки выявлены дефекты оформления актов и экспертных заключений к актам экспертиз качества медицинской помощи в части отсутствия: номера счета и стоимости экспертируемого страхового случая; фамилии лечащего врача, подписи представителя медицинской организации на экспертном заключении. Также фондом установлены нарушения сроков при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи по поводу летальных исходов за октябрь, ноябрь 2018 года; 23 акта целевых экспертиз качества медицинской помощи по летальным исходам перечислены в оспариваемом акте №30. 

В соответствии с п.13 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ за невыполнение условий договора от 28.12.2011 №3 по пункту 11.2 Перечня санкций Приложения №3 к договору за нарушение сроков проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком контроля предоставления медицинской помощи по ОМС, к филиалу «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» предъявлена финансовая санкция в виде штрафа за счёт собственных средств СМО в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения,- на сумму 1 151 823,84 руб.

В нарушение п.2.23 договора от 28.12.2011 №3 филиал при проведении медико-экономического контроля не выявил дефекты реестров счетов за октябрь-декабрь 2018 года, соответствующие Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка контроля предоставления медицинской помощи по ОМС на общую сумму 1479930,50 руб. В соответствии с п.14 ст.38 Закона №326-ФЗ, пп.5.1, п.9 Договора от 28.11.2011 №3, п.11.1 Перечня санкций Приложения №3 к данному договору филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» привлечён к ответственности в виде уменьшения финансирования на сумму 1 479 930,50 руб. и к уплате штрафа в сумме 147993,05 руб. (10% от необоснованно оплаченной суммы) за счет собственных средств СМО.

По результатам проверки в связи с несогласием по двум вменяемым нарушениям – пунктов 11.1 и 11.2 Перечня санкций, страховая организация направила в адрес фонда возражения от 10.01.2020 №12.

В результате рассмотрения возражений на акт №30 от 27.12.2019 и признания их частично обоснованными фонд письмом от 16.01.2020 №131/06 указал на то, что страховой организации подлежит уплате штраф за нарушение сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по поводу летальных исходов на общую сумму 1 151 823,84 руб., штраф за не выявление дефектов при проведении медико-экономического контроля, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, в размере 95240,65 руб. В соответствии с пунктом 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ за невыполнение условий Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 3 (по пункту 11.1 Приложения № 3 к Договору № 3 - не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) к филиалу «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» предъявлена финансовая санкция в виде уменьшения финансирования в размере 100%  необоснованно  оплаченной   суммы,  которая  составила 952406,45 руб.

Не согласившись с  вынесенным актом комплексной проверки № 30 от 27.12.2019 в обжалуемой части, заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

  Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами доказательства, доводы заявителя, возражения фонда, суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению в части снижения штрафных санкций. 

  В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

 Частью 4 статьи 200 АПК РФ предусмотрено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Правоотношения между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлены обязанности страховой медицинской организации при осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включая и обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

  Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Положениями части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовавшим в период проведения экспертизы качества медицинской помощи заявителем)  утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230). Данным Порядком устанавливается, что экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) проводится путем проверки соответствия  предоставленной  застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания  медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим  рекомендациям. 

В соответствии с пунктом 25 Приказа № 230 при проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Приказа № 230).

 

Согласно пункту 2.23 Договора № 3, страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи. 

Также экспертиза качества медицинской помощи включает оценку правильности выбора медицинской организацией медицинских технологий, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

 

Приказ № 230 в пункте 9 определяет, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1)  проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2)  идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3)  проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а)  территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б)  условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в)  действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской   помощи,   установленных   решением   комиссии   по   разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, проведение МЭК являются прямой обязанностью страховой медицинской организации, установленной действующим законодательством в области ОМС.

В соответствие с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Порядок информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Приморского края (ГУ ТФОМС ПК, медицинская организация и СМО) осуществляется в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в сфере обязательного медицинского страхования Приморского края, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих правил построения и функционирования  информационных  систем  и  порядка  информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее -Регламент).

Указанный Регламент разработан в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется он в системе обязательного медицинского страхования Приморского края в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих правил построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», приказом ГУ ТФОМС ПК № 84-П от 19.03.2015 утверждены правила формирования файлов со сведениями об оказании медицинской помощи в поликлинике и стационаре в формате XML» (далее - Приказ № 84-П).

Анализ указанных актов свидетельствует о том, что мероприятия в рамках Регламента  на сроки проведения проверок не влияют.

Согласно Приказу № 84-П медицинские организации предоставляют информационные файлы в Фонд ежемесячно в первые 3 рабочих дня месяца, следующего за отчетным периодом в соответствии с датой, утвержденной в графике приема отчетов.

ГУ ТФОМС ПК на основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Из материалов дела следует, что работниками ГУ ТФОМС ПК выявлены дефектные случаев оказания медицинской помощи, выразившееся в дублировании случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

Так, фондом было установлено, что в нарушение пункта 2.23 Договора № 3, страховая медицинская организация при проведении МЭК не выявила дефекты, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшении) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, на общую сумму 952 406, 45 руб. 

Указанное обстоятельство явилось основанием для применения к страховой медицинской организации санкции в виде штрафа, в соответствии с п.п. 5.1 и 9 Договора № 3, п. 11.1 приложения № 3 к Договору № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы – 95 240,64 руб.

Дефект 5.7.2. «Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре» соответствует Приложению 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» Приказа № 230 и Приказа от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36) при медико-экономическом контроле. При этом расшифровка выявленных нарушений, в соответствии с Приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка контроля предоставления медицинской помощи по ОМС, представлена в таблице № 16 акта №30 от 27.12.2019, с указанием дат начала и окончания лечения застрахованных лиц.

Согласно п. 7.13 приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации,используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскуюпомощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.  

Таким образом, в алгоритме отбора случаев по дефекту 5.7.2. «Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре» участвует код специалиста, о чем СМО разъяснено в письме от 19.02.2019 №538/10.

Согласно приложению № 8 Порядка организации контроля «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» ГУ ТФОМС ПК по спорным двум случаям применен код дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов».

По снятию двух случаев оказания медицинской помощи по дефекту с формулировкой «Присвоение 1-й группы здоровья при диагнозе «С» (онкология) в предшествующем периоде» установлено, что в табличной форме реестров актов повторного медико-экономического контроля коду дефекта 5.1.4 соответствует расшифровка дефекта «некорректное заполнение полей реестра счетов», что соответствует Приложению 8 Приказов №230, № 36. Значение «Присвоение 1 группы здоровья при диагнозе С в предшествующем периоде» указано в столбце «примечание», что не является названием дефекта, а несет в себе дополнительную информацию. 

По первому случаю, пациент с полисом 2747020836000150, получал медицинскую помощь с диагнозом С43.5 «Злокачественная меланома туловища» в Поликлинике КГБУЗ «Владивостокская больница №3» продолжительностью в один день - 19.10.2018, позднее 13.11.2018 в реестре счетов Поликлиника частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Владивосток» указанный пациент подан на оплату как прошедший диспансеризацию определенных групп взрослого населения и по результату осмотра ему выставлена 1 группа здоровья. Диспансеризация проходила также  1 день - 13.11.2018.

К I-ой группе здоровья относятся граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно - сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

По второму случаю - пациент с полисом 2557410898000140, получал медицинскую помощь с диагнозом С53.9 «Злокачественное новообразование шейки матки неуточненной части» в Поликлинике КГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» с 12.10.2018 по 15.10.2018, позднее 23.10.2018 в реестре счетов КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №9» указанный пациент подан на оплату как прошедший диспансеризацию определенных групп взрослого населения и по результату осмотра ему выставлена 1 группа здоровья. Диспансеризация длилась также один день - 23.10.2018.

В соответствии со ст. 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Онкологические заболевания являются хроническими и подлежат 100% пожизненному диспансерному наблюдению (Приказ № 915н от 15.02.2012     «Об  утверждении  Порядка  оказания  медицинской  помощи  населению по профилю «онкология»).

Несмотря на то, что в спорных двух случаях застрахованное лицо имело онкологическое заболевание (диагноз «С»), по результатам диспансеризации в обоих случаях медицинской организацией была выставлена 1 группа здоровья.

К 1 группе здоровья относятся граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно - сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Данная группа фактически означает, что застрахованное лицо не имеет серьезных заболеваний.

Таким образом, в ходе диспансеризации медицинской организацией присвоена не та группа здоровья.

На основании изложенного, суд считает, что цель диспансеризаций в обоих случаях не была достигнута, требуемая законодательством оценка состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) медицинскими организациями не была проведена.

Таким образом, дефект 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» по обоим случая мфондом выставлен корректно и обоснованно.

В нарушение пункта 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 3 страховая медицинская организация, при проведении медико-экономического контроля не выявила дефекты, соответствующие перечню оснований    для    отказа    (уменьшении)    оплаты    медицинской    помощи, установленному в порядке организации контроля, на общую сумму 952 406,45 руб., что явилось основанием для привлечения страховой медицинской организации к ответственности в виде штрафа, в соответствии с пунктами 5.1 и 9 договора № 3 от 28.12.2011, пунктом 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в размере 95 240,64 руб.

По вменяемому заявителю нарушению п. 11.2 Перечня санкций судом установлено, что  согласно п. 24 Приказа № 230 целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Согласно оспариваемому акту период проверки в указанной части составил три месяца с 01.10.2018 по 31.12.2018.

При проверке ГУ ТФОМС ПК сроков проведения целевых ЭКМПучитывался нормативный период в течение месяца после предоставленияреестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказаннуюмедицинскую помощь застрахованным лицам по тем случаям летальныхисходов, по которым не производились патологоанатомическиеисследования и судебно-медицинские экспертизы (то есть на моментпроверки таких данных у ГУ ТФОМС ПК не было). 

Летальный исход не является основанием для организации и проведения целевых медико-экономических экспертиз (п. 14 Приказа № 230). В п.25 Приказа №230 имеется прямое указание о необходимости проведения по случаям летальных исходов экспертиз качества медицинской помощи, соответственно положения п.26 указанного приказа не могут быть распространены на случаи, завершившиеся летальными исходами.     

Согласно Приказу № 84-П медицинские организации предоставляют информационные файлы в Фонд ежемесячно в первые 3 рабочих дня месяца, следующего за отчетным периодом в соответствии с датой, утвержденной в графике приема отчетов.

В  акте № 30 от 27.12.2019 установлено  нарушение сроков при проведении целевых ЭКМП по поводу летальных исходов за октябрь и ноябрь 2018 года  в отношении  5 застрахованных лиц:  по 4 случаям реестры счетов на оплату поданы были в октябре 2018 года, а один в ноябре 2018 года. 

Согласно оспариваемому акту выявлены дефекты оформления актов и экспертных заключений к актам ЭКМП в части отсутствия: номера счета и стоимости экспертируемого страхового случая; фамилии лечащего врача, подписи представителя медицинской организации на экспертном заключении.

В приложение № 23 к акту №30 представлены все акты целевых ЭКМП (23 шт.) в которых имеются как дефекты оформления актов и экспертных заключений, так и нарушение сроков проведения целевых ЭКМП.                                                 

Случай по застрахованному лицу с номером полиса 2557240832000272 и историей болезни № 19172 включен в акт экспертизы качества медицинской помощи № 191-9/19 от 14.05.2019. Экспертиза качества медицинской помощи по указанному застрахованному лицу проводилась с мультидисциплинарным подходом (далее - МД ЭКМП). Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, действовавшим в спорный период, разработаны методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход), согласно которому срок проведения МД ЭКМП может составлять до 4 месяцев с момента выявления в реестрах счетов о случаях летальных исходов.      

В рассматриваемом случае, реестр счетов и счет на оплату былипредоставлены 03.12.2018, а акт экспертизы качества медицинской помощи составлен 14.05.2019, что превышает предельный срок 4 месяца. 

Нарушение договорных обязательств СМО Договору № 3 в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов МЭК, МЭЭ, и (или) ЭКМП» влечет за собой финансовые санкции согласно п. 11.2 Перечня санкций в виде штрафа 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения (приложение № 3 к Договору № 3).

В октябре 2018 года ГУ ТФОМС ПК перечислило на ведение дела филиалу «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» сумму в размере 5 826 214,95 руб., в ноябре 2018 – 5 692 023,41 руб.

Таким образом, сумма финансовых санкций в виде штрафа за счет собственных средств СМО за нарушение установленных сроков и объемов проведения целевых экспертиз по случаям летальных исходов за октябрь, ноябрь 2018 года, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, составляет 1 151823,84 руб.

Учитывая изложенное, суд считает,  что у Территориального фонда имелись основания для начисления Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М»  в лице филиала «Владивостокский» штрафных санкций в установленном размере.

В соответствии  с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

 

 Вместе с тем,  рассмотрев ходатайство заявителя о снижении суммы штрафа в порядке ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующим выводам.  

        Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.  

        В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.   

        Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).  

       Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам). 

         Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 № 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. 

        В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.  

        Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.  Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.    

        Закон  № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных договоров о финансовом обеспечении, прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо. 

Таким образом, доказательств конкретных негативных последствий  для пациентов и системы обязательного медицинского страхования в данном случае не имеется. 

       Суд, учитывая компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных фондом),  а также то, что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться карательной мерой, и то, что  сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства, исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, отсутствие конкретных негативных последствий  для системы обязательного медицинского страхования  и пациентов, а также учитывая статус общества, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, а также правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, определении от 21.12.2000 № 263-О, Постановлении от 15.07.1999 № 11-П, Постановлении от 25.02.2014 № 4-П, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности, пришел к выводу о том, что размер штрафа, указанный в Акте комплексной проверки от 27.12.2019 №30, подлежит уменьшению  до  10% от суммы средств, подлежащих уплате, то есть до 124706,45 руб. (1247064,49 руб.: 10).   

        Данный подход согласуется с правовой позицией, изложенной в  определениях Верховного Суда Российской Федерации от 05.08.2016 №306-ЭС169183, от 29.12.2017 №310-ЭС17-19283.  

В соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине суд относит на фонд.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

р е ш и л:

Признать незаконным Акт комплексной проверки №30 от 27.12.2019 Государственного учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края"  в части требования к Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» о перечислении на счет ГУ ТФОМС ПК финансовых санкций  в сумме,  превышающей 124706 руб. 45 коп.   

Решение в указанной части подлежит немедленному исполнению.

В остальной части в удовлетворении заявленных Акционерным обществом Страховая группа «Спасские ворота-М» требований отказать.

Взыскать с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу Акционерного общества Страховая группа «Спасские ворота-М» судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3 000 рублей.

Выдать  исполнительный лист после вступления решения в законную силу. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

 

          Судья                                                                   Андросова Е.И.