АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-14672/2019

г. Кострома

05 марта 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 03 марта 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 05 марта 2020 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «ДЕНТ АЛЬ» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к страховой медицинской организации общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН 

<

***>) о взыскании 64604 руб. 07 коп. задолженности по договору от 28.12.2018 № 449911/2019, 1153 руб. 15 коп. неустойки,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 23.10.2019 №68/23-10-2019;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 19.11.2019 №126/19,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «ДЕНТ АЛЬ» обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области о взыскании 64604 руб. 07 коп. задолженности по договору от 28.12.2018 № 449911/2019, 1153 руб. 15 коп. неустойки.

Представитель истца поддержал уточненные требования, ответчик - доводы отзыва.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

ООО «ДЕНТ АЛЬ» (далее – истец, медицинская организация) в соответствии с пунктом 69 Приложения № 1 к Постановлению Администрации Костромской области № 522-а от 29.12.2017 является медицинской организацией, включенной в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец действует на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-44-01-000851 от 27.05.2016.

28.12.2018 между обществом с ограниченной ответственностью «ДЕНТ АЛЬ» и филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области (ответчик, страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449911/2019. В соответствии с данным договором, Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (статья 16 часть I и статья 20 часть 2), «Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов», ООО «ДЕНТ АЛЬ» в 2019 году оказывало бесплатную стоматологическую помощь лицам, застрахованным в Филиале ООО «Капитал МС» в Костромской области.

28.06.2019 истец выставил ответчику счет № 34 за июнь 2019 на оплату 150 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 126422,33 руб.

Ответчик актом № 1143299 от 05.07.2019 отказал в оплате 6 случаев оказания медицинской помощи со ссылкой на превышение истцом запланированных объемов оказания медицинской помощи (код нарушения/дефекта 5.3.2).

31.07.2019 истец повторно выставил ответчику исправленный счет № 47 за июнь 2019 на оплату 36 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 30684,07 руб.

Актом № 1144691 от 05.08.2019 ответчик отказал в оплате 6 случаев оказания медицинской помощи на сумму 30 684.07 руб. на основании превышения истцом утвержденных объемов оказания медицинской помощи (код нарушения/дефекта 5.3.2).

30.08.2019 истец выставил ответчику исправленный счет № 53 за июнь 2019 на оплату 36 случаев оказания медицинской помощи на сумму 30684,07 руб.

Ответчик актом № 1145633 от 05.09.2019 отказал в оплате 33 случаев оказания медицинской помощи на сумму 28764,07 руб. Отказ также был основан на факте превышения объемов оказания медицинской помощи истцом (код нарушения/дефекта 5.3.2).

30.09.2019 истец выставил ответчику исправленный счет № 66 за июнь 2019 на оплату 33 случаев оказания медицинской помощи на сумму 28764,07 руб.

Ответчик актом № 1146711 от 07.10.2019 отказал в оплате 33-х случаев оказания медицинской помощи по основанию превышения запланированного объема оказания медицинской помощи (код дефекта/нарушения 5.3.2).

30.09.2019 истец выставил ответчику счет № 62 за сентябрь 2019 на оплату 172 случаев оказания медицинской помощи на сумму 123289,60 руб.

Ответчик актом № 1146713 от 07.10.2019  отказал в оплате 97 случаев оказания медицинской помощи на сумму 69 529,60 руб. по тем же основаниям (код нарушения/дефекта 5.3.2).

Истец неоднократно обращался к ответчику с требованиями в оплате счетов, на что ответчик давал ответы о превышении истцом утвержденных объемов оказания медицинской помощи.

15 октября 2019 года истец направил ответчику претензию с требованием погасить образовавшуюся в результате неоплаты счетов задолженность, однако 21 октября 2019 года ответчик дал ответ, в котором снова сослался на превышение истцом утвержденных объемов оказания медицинской помощи и отсутствие оснований для оплаты.

До настоящего времени задолженность страховой медицинской организации перед истцом не погашена, долг составляет 64604,07 руб.

Неоплата ответчиком долга послужила основанием для обращения ООО «ДЕНТ АЛЬ» в суд с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат удовлетворению в силу следующего.

Правоотношения сторон суд рассматривает как сложившиеся из договора возмездного оказания услуг, данные отношения регулируются нормами, изложенными в главе 39 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего  объема таких услуг и гарантирует оказание  всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011  №  158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС  основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации  не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в  определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания ООО «ДЕНТ АЛЬ» медицинских услуг гражданам  в июне и сентябре 2019 года по договору № 449911/2019 от 28.12.2018, подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля  и сторонами не оспаривается.

Надлежащих доказательств оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора, что повлекло превышение объемов оказания медицинской помощи, ответчиком не представлено. Такие доказательства должны быть получены страховой компанией в регламентированном Законом об ОМС порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также истцом заявлено требование о взыскании 1153 руб. 15 коп. неустойки.

В пункте 1 статьи 329 Гражданского кодекса определено, что исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

На основании статьи 330 Гражданского кодекса неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение убытков. Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 1153 руб. 15 коп. (т. 2 л.д.38).

Факт просрочки оплаты услуг доказан истцом, контррасчет пеней ответчиком не представлен. 

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании долга и неустойки подлежит удовлетворению в заявленной сумме.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>, адрес филиала: 156000, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002 Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга, в пользу общества с ограниченной ответственностью «ДЕНТ АЛЬ», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 156000, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 17.05.2006 Инспекцией Федеральной налоговой службы по 

<

...> руб. 07 коп. задолженности по договору от 28.12.2018 № 449911/2019, 1153 руб. 15 коп. неустойки, всего в сумме 65757 руб. 22 коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>, адрес филиала: 156000, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002 Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2630 руб.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                       О.Л. Байбородин