АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело №А83-18613/2019

г.Калуга

5 марта 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 4 марта 2021 года. Постановление в полном объеме изготовлено 5 марта 2021 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи                    Бессоновой Е.В.,

судей                                                             Лукашенковой Т.В., Леоновой Л.В.,

при ведении протокола 

судебного заседания помощником судьи Дорониной Л.А.

при участии представителей: 

от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» - Горной Е.В. по доверенности от 20.06.2020, диплом;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО1 по доверенности от 11.01.2021 №198, диплом,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном путем использования систем видео-конференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 10 июня 2020 года и постановление Двадцать первого арбитражного  апелляционного   суда  от   29  октября   2020  по   делу № А83-18613/2019,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - заявитель, ООО "Этель", общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с требованием о признании незаконным акта медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Крыма, фонд) от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 10.06.2020, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного  апелляционного суда от 29.10.2020, в удовлетворении требования отказано.

Не согласившись с состоявшимися судебными актами, полагая, что они приняты с нарушением норм материального права, общество обратилось в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, удовлетворив заявленные требования. 

По мнению кассатора, суды безосновательно применили к спорным правоотношениям пункт 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), Приложения №8 к Порядку  организации о проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, п.4.2 Приложения №47 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2018 год. Код дефекта 4.2 относится к разделу оформления медицинской документации, но не качества оказания  медицинской помощи с точки зрения соблюдения тех или иных требований порядков оказания медицинской помощи. В спорном же случае имело место обстоятельство ненадлежащего выполнения медицинского мероприятия, что в свою очередь является основанием к применению ни кода дефекта 4.2, а кода дефекта 3.2.1. Поскольку по соответствующему страховому случаю экспертиза качества не проводилась, установление обстоятельств несоблюдения требований стандартов либо порядков оказания медицинской помощи не могло быть основанием для применения финансовых санкций. Экспертиза же качества медицинской помощи не входит в полномочия специалиста-эксперта, осуществляющего медико-экономическую экспертизу. 

В отзыве на кассационную жалобу фонд возражал против доводов кассационной жалобы, просил решение и постановление оставить без изменения - кассационную жалобу без удовлетворения.

В настоящем судебном заседании, проведенном путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым представитель общества поддержал доводы изложенные в кассационной жалобе; представитель фонда возражал против доводов кассационной жалобы, считая принятые судебные акты соответствующими нормам права.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Как следует из материалов дела и установлено судами, основным видом деятельности заявителя по ОКВЭД ОК 029-2014 КЖЕС.Ред.2 является код 86.21 Общая врачебная практика; заявитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

В целях исполнения договорных обязательств ТФОМС Крыма в отношении общества проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, результаты которой зафиксированы  актом от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ, согласно которому: подлежит оплате 253386,63 руб.; не подлежит оплате 28154,07 руб. в связи с дефектом по коду нарушения 4.2. 

В обоснование вывода о неоплате 28154,07 руб. в акте указано на то, что в медицинской карте больного дневного стационара N 433, полис ОМС 8673050848000026, срок лечения с 06.04.2019 по 05.05.2019: в ПМД вклеен протокол консилиума врачей клиники "Этель" другого пациента, отсутствует полный протокол гистологического исследования, нет данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты).

Возражения ООО "Компания "Этель" на акт медико-экономической экспертизы страхового случая, изложенные в протоколе разногласий и претензии от 23.07.2019 N 347/07, были отклонены письмом  ТФОМС РК от 08.08.2019 №29.

Не согласившись с актом медико-экономической экспертизы Фонда от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды исходили из того, что выявленные ТФОМС Крыма в результате проведения соответствующей экспертизы страхового случая нарушения образуют код дефекта оказания медицинской помощи 4.2., при этом оспариваемый акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ составлен уполномоченным лицом, в полной мере согласуется с нормами действующего законодательства, права и законные интересы ООО "Компания "Этель" не нарушает.

Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены состоявшихся судебных актов, учитывая следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), согласно пункту 1 статьи 3 которого обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в период проведения медико-экономических экспертиз) (далее - Порядок N 230).

Согласно пункту 6 раздела 2 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из содержания п. 11 Порядка N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 данного Порядка; страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию; предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение 8 к настоящему Порядку) (пункты 68, 69 Порядка N 230).

Пунктом 3.1 раздела III Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, установленных письмом ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и (далее - Методические рекомендации) установлено, что все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания лекарственной терапией (химиотерапией) и/или при наличии заполненных полей раздела "Сведения о КСГ/КП1", отобранным по соответствующим кодам КСГ, подвергаются тематической медико-экономической экспертизе.

Согласно разделу VII Методических рекомендаций выявляемые дефекты оказания медицинской помощи онкологическому больному, которые соответствуют коду нарушения 4.2, являются: отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Судами было установлено, что причиной отказа в оплате обществу оказанной застрахованному лицу медицинской помощи за счет ОМС послужило отсутствие протокола полного гистологического исследования, отсутствие данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфаты), а также тот факт, что в медицинскую документацию вклеен протокол консилиума врачей клиники ООО "Компания "Этель" на имя другого пациента. 

В соответствии с пунктом 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядка N 915н), в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В силу положений частей 3 и 4 статьи 48 Закона N 326-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных названным федеральным законом.

Установив, что в медицинскую документацию пациента (полис N 8673050848000026, медицинская карта N 433) с диагнозом - злокачественное новообразование предстательной железы вклеен протокол консилиума врачей другого пациента, суды согласились с позицией фонда о том, что это является нарушением поименованных выше императивных норм и образует код дефекта 4.2.

Ссылка заявителя об установлении тактики медицинского обследования и лечения по решению созданного заявителем консилиума врачей в составе лечащего врача (уролога - онколога) и заведующего отделением без привлечения врача-радиотерапевта, так как в его участии (по мнению заявителя) не было необходимости, противоречит приведенным выше требованиям законодательства.

Согласно повторяющемуся доводу кассатора, сам по себе тот факт, что в карточку вклеен протокол  консилиума врачей клиники ООО "Компания "Этель" на имя другого пациента, не мог указывать на отсутствие  протокола в  отношении надлежащего пациента. 

Однако, при рассмотрении спора судами было установлено, что в материалах дела отсутствуют относимые и допустимые доказательства, подтверждающие установление консилиумом врачей-специалистов на момент проверки и составление оспариваемого акта тактики медицинского обследования и лечения больного (полис N 8673050848000026, медицинская карта N 433), зафиксированных в соответствующем протоколе консилиума. Доказательств наличия копии протокола консилиума в медицинской карте стационарного больного N 433, оформленной в период оказания медицинской помощи в период с 06.04.2019 по 05.05.2019, заявителем не представлено.

Оснований для иной оценки доказательств у суда округа в силу положений статьи 286 АПК РФ не имеется.  

Довод ООО "Компания "Этель" о последующем устранении выявленного в ходе медико-экономической экспертизы нарушения, как обоснованно указали суды, не опровергает наличие фактов, зафиксированных в акте, и не свидетельствует об отсутствии такого нарушения, тем более, что консилиум по надлежащему пациенту также проведен в составе двух врачей.  

Одновременно на основе материалов дела установлено отсутствие полного протокола гистологического исследования, а также данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты), что подтверждается представленной заявителем медицинской документацией, в которой не отражены реквизиты протокола гистологического исследования, а также информация о данных по приему препаратов сопровождения.  

Судами сделан обоснованный вывод о том, что проведение консилиума при лечении пациента в иной медицинской организации (ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова") также не может влиять на оценку действий заявителя при установлении тактики медицинского обследования и лечения пациента, поступившего на лечение в дневной стационар заявителя.

Коллегия соглашается с выводами судов о том, что подобные нарушения также образует код дефекта оказания медицинской помощи 4.2, поскольку отсутствие протокола гистологического исследования, а также данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты), не позволяет специалисту-эксперту осуществить отбор случая для экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с подпунктом "б" пункта 80 Порядка N 230, и провести оценку качества медицинской помощи.

Основные задачи и функции специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы предусмотрены пунктами 79 - 80 Порядка N 230.

Довод общества о том, что фонд за пределами своей компетенции осуществлял контроль дефектов оформления первичной медицинской документации, учитывая, что выявленные дефекты могли стать результатом исключительно экспертиза качества медицинской помощи, был предметом исследования и отклонен судами как документально не подтвержденный. При этом суды указали, что оснований сомневаться в квалификации лица, проводившего медико-экономическую экспертизу, а также в нарушении им порядка выявления дефектов и применения соответствующего кода, не имелось. В рамках  медико-экономической экспертизы не оценивается качество оказанной услуги, целью ее проведения является оценка выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата.

Приведенные в кассационной жалобе доводы идентичны доводам, заявленным в обоснование своей позиции при рассмотрении дела судом первой и апелляционной инстанций, и нашли свое отражение в судебных актах.

Указанные доводы подлежат отклонению, так как основаны на ошибочном толковании вышеназванных норм закона, а также направлены на переоценку выводов арбитражного суда первой и апелляционной инстанций, подтвержденных имеющимися в деле доказательствами.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права, в том числе влекущие безусловную отмену судебных актов, не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного  суда Республики Крым от 10 июня 2020 года и постановление    Двадцать   первого  арбитражного апелляционного суда от 29 октября 2020 по делу № А83-18613/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья Е.В. Бессонова

Судьи           Т.В. Лукашенкова

           Л.В. Леонова