АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

 

МОТИВИРОВАННОЕ 

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-31427/2020

02 сентября 2020 года

г. Екатеринбург

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.И. Ремезовой  рассмотрел дело №А60-31427/2020 по  иску Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 141 812 руб. 74 коп.

 

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о принятии искового заявления, возбуждении производства по делу и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства извещены арбитражным судом надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации на сайте суда.

Отводов суду не заявлено.

 

24.08.2020 судом была принята резолютивная часть решения.

27.08.2020 Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в суд с заявлением о составлении мотивированного решения. 

Суд в соответствии со ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса срока изготавливает мотивированное решение.

 

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о взыскании с  Общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина»  (далее-ООО «УКЛРЦ им В.В. Тетюхина»,  ответчик)  штрафных санкций  по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 240 от 27.04.2019 в размере 141 812 руб. 74 коп. 

Ответчик представил отзыв, требования не признает; заявил также о пропуске срока исковой давности.  

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд 

 

установил:

Открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» и ООО «УКЛРЦ им В.В. Тетюхина»  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 240 от 27.04.2016, по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н.

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в ООО ВТБ Медицинское страхование.

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование (далее -ООО ВТБ МС) реорганизовано в форме присоединениям АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

 Согласно указанному договору Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.3.1. Договора от 27.04.2016  №240 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская при выявлении обязательств, установленных договором от 27.04.2016 г. №240, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (п.2.2 Договора).

В периоды 2016 - 2019 г.г. страховой компанией проведены медико -экономические экспертизы (МЭЭ), Экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в отношении медицинской помощи, оказанной ответчиком лицам, застрахованным в системе ОМС, по результатам которых истом составлены реестры актов МЭЭ,ЭКМП вынесены предписания с предъявлением штрафных санкций :

-№ 469 от 27.06.2016, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 1174-6895 от 06 05.2016 ;

-№ 701 от 19.12.2016, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 0874-22720 от 06 12 2016,

-№ 757 от 28.04.2017, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 0274-34565 от 20.04.2017;

-№ 762 от 28.04,2017, сформированное на  основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 1174-33232 от 21.02.2017;

-№ 877 от 15.08.2016, сформированное на основании  акта экспертизы качества медицинской помощи (акт ЭКМП) № 0374-35495 от 05.07.2017,

-№ 0174-38811 от 11.05.2018, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 0174-38811 от 30.03.2018,

-№ 0174-38812 от 07.08.2018, сформированное на основании акта экспертизы качества медицинской помощи (акт ЭКМП) № 0174-38812 от 23.07.2018,

-№ 0474-40398 от 23.07.2018, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) 0474-40398 от 20.07.2018,

-№ 0974-42247 от 17.01.2019, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 0974-42247 от 27.12.2018 г.,

-№ 1074-42247 от 17,01.2019, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 1074-42247 от 27.12.2018 г.,

-№ 1074-42461 от 17.01.2019 , сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 1074-42461 от 10.12.2018 г.,

-№ 0274-43820 от 20.05.2019, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 0274-43820 от 07.05.2019 г.,

-№ 0274-43821 от 20.05.2019, сформированное на основании акта экспертизы качества медицинской помощи (акт ЭКМП) № 0274-43821 от 10.05,2019 ,

-№ 0574-44993 от 18 07 2019, сформированное на основании акта медико-экономической экспертизы (акт МЭЭ) № 0574-44993 от 24.06 2019.

 Истец, указывает, что  штраф, наложенный на ответчика в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинских услуг составляет 141812 руб. 74 коп.

 Суд полагает, что требования истца удовлетворению не подлежат. 

Согласно ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010  №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу ч. 2 ст. 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона №326-Ф3, пункт 21 Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 (действовал в период с 16.05.2017 г. по 28.06.2019 г.).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона №326-Ф3, пункт 20 Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обя¬зательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 (действовал в период с 16.05.2017 г. по 28.06.2019 г.).

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи не-надлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку №230) на основании предписания (пункт 69 Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230).

Ежегодно между Министерством здравоохранения Свердловской области, ТФОМС Свердловской области, страховыми медицинскими организациями, в том числе в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», заключается Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области предметом которого, в частности является размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В периоды, проведения страховой организацией  ЭКПМ, МЭЭ, по результатам которых ответчику предъявляются спорные суммы штрафов, на территории Свердловской области действовали следующие Тарифные соглашения по обязательному медицинскому страхованию:

- Тарифное Соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год от 30.12.2014 г. (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи - Приложение № 23);

-Тарифное Соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2016 год от 08.02.2016 г. (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи - Приложение № 24);

-Тарифное Соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2017 год от 30.01.2017 г. (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи - Приложение № 20);

-Тарифное Соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2018 год от 20.12.2017 г. (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи - Приложение № 15);

-Тарифное Соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год от 27.12.2018 г. (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи - Приложение № 18).

 Медицинская организация может быть привлечена к ответственности в виде обязанности уплатить штрафы по результатам проведенного страховой компанией контроля только при доказанности факта неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи не-надлежащего качества. 

В отношении предписания от 27.06.2019 № 469 суд приходит к следующим выводам. Данное предписание сформировано  на основании актов МЭЭ от 06.05.2016 №1174-6895. Нарушение обнаружено в истории болезни № 32219. В сводном акте экспертной оценки от 19.02.2016 по истории болезни № 32219 указаны периоды оказания медицинской помощи - ноябрь 2015 и декабрь 2015. СМО вменен код дефекта 4.6; сумма штрафа 9529 руб.20 коп.

4.6    Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов. При этом основания для применения кода дефекта: отсутствие записи в амбулаторной карте, подтверждающей факт оказания медицинской помощи; несоответствие кода посещения в реестре данным амбулаторной карты, приводящее к удорожанию оказанной медицинской помощи; предъявленный на оплату случай медицинской помощи, отнесенный к определенной КСГ в зависимости от кода МКБ-10 или кода хирургической операции по номенклатуре медицинских услуг, не соответствует нозологической форме заболевания, клиническому диагнозу, фактически оказанной медицинской помощи и (или) выполненной хирургической операции и завышает стоимость случая.

  Вместе с тем, в 2015 году перечень  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан и размер санкций устанавливаются при оказании медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях был установлен в приложении № 23 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2015 г.

В силу п.8.1 Раздела Тарифного Соглашения по ОМС на 2015  данное соглашение вступает в силу с 01.01.2015 и действует до 01.01.2016 (принятия    Тарифного соглашения по ОМС на 2016 ).

Таким образом, оплата медицинской помощи и отказ в оплате медицинской помощи, оказанной в период с 01.01.2015 по 31.12.2015, осуществлялись на основании положений Тарифного Соглашения по ОМС на территории Свердловской области на 2015 г.

Согласно приложению № 23 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2015 по коду дефекта 4.6 размер штрафа не установлен.

Более того, в соответствие с п.2 Приказа МЗ РФ от 06.08.2015 № 536н меры об ответственности медицинских организаций, предусмотренные ст. 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию применятся с 01.01.2016.

Таким образом,  страховой организацией  применен закон, не подлежащий применению, предъявление штрафных санкций по истории болезни № 32219 неправомерно.

Предписание от 19.12.2016 № 701 - предписание сформировано  на основании актов МЭЭ от 06.12.2016 № 0874-22720. Нарушение обнаружено в истории болезни № 3696-16С; периоды оказания медицинской помощи  с 31.07.2016 по 07.08.2016. СМО вменен код дефекта 4.6.1 сумма штрафа 9529 руб. 20 коп.

4.6.1 Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы

При этом основания для применения кода дефекта: предъявленный на оплату случай медицинской помощи, отнесенный к определенной КСГ в зависимости от кода МКБ-10 или кода хирургической операции по номенклатуре медицинских услуг, не соответствует нозологической форме заболевания, клиническому диагнозу, фактически оказанной медицинской помощи и (или) выполненной хирургической операции и завышает стоимость случая.

В акте МЭЭ от 12.10.2016 в обоснование кода 4.6.1  страховой организацией указано, на то, что  нет предоперационного эпикриза.

 Между тем, в медицинской документации предоперационный эпикриз имеется.

Эксперт в акте МЭЭ от 12.10.2016 указывает, что подлежит оплате КСГ 14 (клинико -статистическая группа).

Ответчиком в медицинской документации и реестре на оплату медицинской помощи заявлена КСГ 14, код МКБ-10 № 81.2, что соответствует нозологической форме заболевания, клиническому диагнозу, фактически оказанной медицинской помощи (Проведена операция -экстирпация матки, пластика влагалища).   В реестре на оплату медицинской поомщи в си¬стеме ОМС Ответчиком заявлена КСГ 14 «Операция на женских половых органах» (уровень 4), А 16.20.028 Операции при опущении стенок матки и влагалища.

Таким образом, основания для применения СМО кода дефекта 4.6.1 отсутствуют.

 Предписание от 28.04.2017 № 757 

Данное предписание сформировано  на основании актов МЭЭ от 20.04.2017 № 0274-34565. Нарушение обнаружено в историях болезни 

-№ 477-17С; периоды оказания медицинской помощи  с 06.02.2017 по 07.02.2017. СМО вменен код дефекта 3.7 сумма штрафа 2894 руб. 04 коп.

-№ 395-17С; периоды оказания медицинской помощи  с 31.01.2017 по 10.02.2017. СМО вменен код дефекта 3.7 сумма штрафа 2858 руб. 76 коп.

3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских (в т.ч эпидемиологических) показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара

При этом основания для применения кода дефекта: Финансовые санкции применяются при отсутствии в первичной медицинской документации     клинических     и     лабораторно-диагностических данных, свидетельствующих о наличии острого заболевания или обострения хронического заболевания, требующих госпитального режима, проведения интенсивных методов лечения (включая оперативное) и круглосуточного наблюдения врачей (для стационара), или требующих активных лечебно-диагностических   и   реабилитационных мероприятий,   ежедневного   медицинского наблюдения в дневное время. Код дефекта также может быть применен в случае нарушения нормативных сроков для проведения реабилитации (в соответствии с распорядительными документами Министерства здравоохранения Свердловской области, регламентирующими маршрутизацию пациентов в конкретные МО)

Вместе с тем, пациенты  были госпитализированы по медицинским показаниям. 

 Абсолютным показанием к госпитализации пациента являлся выраженный болевой синдром на фоне правостороннего первичного коксоартроза, укорочение правой нижней конечности, ограничение в передвижении, самообслуживании.

Пациент (история болезни 477-17С) подлежал оказанию высокотехнологичной медицинской помощи - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Был направлен для оказания данного вида помощи через Министерство здравоохранения Свердловской области.

Таким образом, пациент был госпитализирован по медицинским показаниям.

В первичной медицинской документации имеются клинические и лабораторно-диагностические данные, свидетельствующие о наличии хронического заболевания (правосторонний первичный коксоартроз III стадии. Комбинированная контрактура правового тазобедренного сустава), требующего госпитального режима, проведения интенсивных методов лечения (включая оперативное) и круглосуточного наблюдения врачей.

В период нахождения в стационаре дважды предприняты попытки для проведения пациенту гастроскопии. Учитывая состояния пациента во время проведения гастроскопии, процедура была прекращена.

07.02.2017 консилиум врачей, учитывая отсутствие данных ФГДС, отсутствие результата при повторном проведении гастроскопии, высокий уровень ЦРБ, риск планового оперативного лечения признал высоким. Пациенту рекомендовано проведение дополнительного амбулаторного обследования, явка на ВК после исключения патологии ЖКТ, хронических очагов инфекции.

Пациент  (история болезни  № 5683-16С) после первичного осложненного эндопротезирования левого тазобедренного сустава на фоне саркомы бедренной кости. Вывих головки эндопротеза. Оперирован в ФГБУ «Российский онкологический центр им. Блохина» в 2016.

Направлен на госпитализацию в ООО «УКЛРЦ» врачом - травматологом с амбулаторного приема.

Абсолютным показанием к госпитализации явился выраженный болевой синдром на фоне нарушения конструкции эндопротеза (вывих головки), нарушение движения.

При поступлении в стационар ООО «УКЛРЦ» пациентом были предоставлены данные УЗИ: от 14.11.2016 г. (проведено в период нахождения пациента в стационаре ФГБУ «Российский онкологический центр им.Блохина») с заключением: при УЗДГ поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы, кровоток картируется, при компрессии вены сжимаются, без признаков тромбоза; от 23.01.2017 (проведено в период нахождения пациента в стационаре МУЗ ЦГБ №1 Нижнего Тагила) с заключением: патологии вен ног не выявлено.

Достоверность результатов обследований, проведенных в других ЛПУ и предоставляемых пациентом при госпитализации, под сомнение не ставятся.

В период нахождения пациента в стационаре ООО «УКЛРЦ» при осмотре были назначены дополнительные обследования. На 3 сутки проведен консилиум.

По результатам поведенного УЗДГ выявлено: признаки окклюзивного тромбоза не-уточненной давности бедренно- подколенного сегмента левой н/к с небольшой протяженности свободной верхушкой (в анамнезе ТЭП левого ТБС от ноября 2016 года).

Пациент проконсультирован сосудистым хирургом.

По результатам проведенных обследований, сопутствующей патологии, риск оперативного лечения признан высоким.

В связи с тем, что у пациента сохранялся выраженный болевой синдром, ограничения передвижения, в стационаре было проведено консервативное лечение (включая симтоматическую терапию, анальгетики). Проведены дополнительные обследования.

В первичной медицинской документации имеются клинические и лабораторно-диагностические данные, свидетельствующие о наличии хронического заболевания (состояние после первичного осложненно тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава на фоне саркомы бедренной кости. Вывих головки эндопротеза), требующего госпитального режима, проведения интенсивных методов лечения (включая оперативное) и круглосуточного наблюдения врачей.

Таким образом, основания для применения СМО кода дефекта 3.7 отсутствуют.

 Предписание  от 28.04.2017 № 762. Данное предписание сформировано  на основании актов МЭЭ от 21.02.2017 № 1174-33282. Нарушение обнаружено в историях болезни 

-№ 5683-16С периоды оказания медицинской помощи  с 07.11.2016 по 08.11.2016. СМО вменен код дефекта 3.7 сумма штрафа 2858 руб. 76 коп.

-№ 5677-16С; периоды оказания медицинской помощи  с 07.11.2016 по 11.11.2016. СМО вменен код дефекта 4.6.1 сумма штрафа 9529 руб. 20 коп.

 Так, по истории болезни  № 5683-16С  ответчику вменяется  необоснованная   плановая госпитализация.

 Пациент травматологического отделения, пролечен 1 день. Врачебная комиссия (ВК) от 07.11.2016 - показано эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Показания для госпитализации  были, что подтверждается обследованием и заключением травматологов. Эта медицинская помощь не могла быть оказана пациенту в поликлинических условиях, либо в условиях дневного стационара, что является единственным условием для применения СМО кода дефекта 3.7 и наложения на медицинскую организацию санкций.

Касательно истории болезни № 5677-16С, то  диагноз пациента и проведенное оперативное вмешательство соответствует заявленной Ответчиком КСГ в реестре на оплату медицинской помощи, следовательно,  применение штрафных санкций не обоснованно

Предписание от 15.08.2017 № 877 сформировано  на основании актов ЭКМП от 05.07.2017 № 0374-35495. Нарушение обнаружено в истории болезни № 793-17С период оказания медицинской помощи  с 21.02.2017 по 03.03.2017. СМО вменен код дефекта 1.1.3 сумма штрафа 2894 руб. 04 коп.

1.1.3. Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания   медицинской   помощи, предоставляемой в плановом порядке, в соответствии с Территориальной программой оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи

Код дефекта применен СМО необоснованно. Направление на госпитализацию в дневной стационар выдано пациенту 13.01.2017. Пациент поступил на дневной стационар 21.02.2017, в связи с тем, что необходимые анализы и диагностические исследования, обязательные к проведению на догоспитальном этапе, выполнены пациентом только 14.02.2017 т.е. по истечении месяца с момента получения направления на госпитализацию. Данное обстоятельство экспертом СМО не исследовано.

Таким образом, вина Ответчика не доказана, санкции применены неправомерно.

 Предписания от 11.05.2019 № 0174-38811; от 07.08.2018 № 0174-38812 сформированы  на основании актов от 11.05.2018 №№ 0174-38811, 0174-38812 соответственно. Нарушение обнаружено в историях болезни Б99275, Б93886 соответственно.  СМО применен код дефекта 4.6.1, размер штрафа 11 741 руб. 90 коп. ( по каждому предписанию).

Основания для взыскания штрафа по данным предписаниям не имеется, поскольку решением ТФОМС Свердловской области от 18.06.2018 №42-12/4389 код дефекта 4.6.1, отраженный в предписании истца от 11.05.2018 №0174 - 38811 отменен, а решением ТФОМС Свердловской области от 01.08.2018 №42-01-01/5287  отменен код дефекта 4.6.1, отраженный в предписании  от 11.05.2018 №0174 – 38812.

Предписание от 23.07.2018 № 0474-40398 сформировано  на основании актов от 20.07.2018 № 0474-40398. Нарушение обнаружено в истории болезни № 1772-18С; периоды оказания медицинской помощи  с 22.04.2018 по 23.04.2018. СМО вменен код дефекта 3.7 сумма штрафа 3522 руб. 57 коп.

Согласно Акта МЭЭ по указанному случаю оказания медицинской помощи СМО вменяя код дефекта 3.7 указывает на то, что  имела место необоснованная плановая госпитализация.

Применение кода дефекта и как следствие санкций к Ответчику необоснованно. Пациент гинекологического отделения. Пролечен 1 день. Врачебная комиссия (ВК) от 22.04.2018г. - показана гистерорезектоскопия с удалением полипа. Показания для госпитализации действительно были, что подтверждается обследованием и заключением гинекологов. Эта медицинская помощь не мгла быть оказана пациенту в поликлинических условиях, либо в условиях дневного стационара, что является единственным условием для применения СМО кода дефекта 3.7 и наложения на медицинскую организацию санкций.

По результатам проведенных дополнительных обследований уже в круглосуточном стационаре, при наличии сопутствующей патологии, риск оперативного лечения признан высоким. Заключением анестезиолога от 22.04.2018 операционно - анестезиологический риск признан высоким, плановая операция отложена. Таким образом, применение штрафных санкций необоснованно.

  Предписания от 11.05.2019 № 0174-38811; от 07.08.2018 № 0174-38812 сформированы  на основании актов от 17.01.2019 №№ 0974-42247,1074-42247 соответственно. Нарушение обнаружено в историях болезни 4944-18С, 5169-18С соответственно.  СМО применен код дефекта 3.7, размер штрафа 3522 руб. 57 коп. ( по каждому предписанию).

Согласно Актам МЭЭ по указанным случаям оказания медицинской помощи СМО вменяя код дефекта 3.7 указывает на то, что, по мнению эксперта -необоснованная госпитализация в дневной стационар, поскольку у пациента отсутствует инвалидность.

В отношении сводного реестра актов от 17.01.2019 №0974-42247 установлено, что пациентка госпитализирована в дневной стационар для реабилитации. Период госпитализации с 13.09.2018 по 17.09.2018 (5 койко-дней). Операция проведена в феврале 2018г. - спустя 7 месяцев. Показания для третьего этапа реабилитации на момент госпитализации имелись. Пациентка вовремя госпитализации заразилась ОРВИ, в связи с чем, курс реабилитации в полном объеме не проведен, лечение прервано. Сводный реестр актов от 17.01.2019 №1074-42247 - пациентка (сводный реестр актов от 17.01.2019 №0974-42247) повторно госпитализирована в дневной стационар на реабилитацию, период госпитализации с 24.09.2018 по 08.10. 2018.

Пунктом 10 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства, утвержденного приказом Минздрава Свердловской области  от 30.01.2018 №120-п определено, что медицинская реабилитация у пациентов старше 18 лет в позднем (более 4 месяцев) восстановительном периоде острых заболеваний, неотложных состояний и хирургических вмешательств может предоставляться пациентам с установленной инвалидностью по указанным состояниям по показаниям в условиях дневного стационара (КСГ ds37.001, ds37.002, ds37.003, ds37.004, ds37.005, ds37.006, ds37.007, ds37.008): неполная реализация реабилитационного потенциала, поздние осложнения острых заболеваний, неотложных состояний и хирургических вмешательств, подтвержденные результатами обследования.

Подпунктом «в» п. 6 Приказа Минздрава России от 29.12.2012 №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» определено, что третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога). специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

 Пунктом  9 Приказа Минздрава России от 29.12.2012 №1705н  определено, что медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза.

Постановлением Правительства Российской Федерации  от 20.02.2006 №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» определено, что «Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты».

Пациент, отраженный в сводных реестрах актов МЭЭ №0974-42247,№1074- 42247 соответствует ШРМ -3 нарушения жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности. Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи. Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности. Однако нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности. В связи с чем, по степени выраженности стойких нарушений функций организма группа инвалидности данной категорий граждан не может быть определена, однако  реабилитационный потенциал у данных пациентов имеется. 

  Оснований для применения  кода дефекта 3.7 при проведении медицинской реабилитации пациентов в условиях дневного стационара после перенесенных операций при отсутствии у таких пациентов инвалидности не имеется.

Предписание от 17.01.2019 № 1074-42461 сформировано  на основании актов от 17.01.2019 №№ 1074-42461. Нарушение обнаружено в историях болезни №№  5005-18С, 5335-18С, 5422-18С, 5526-18С, 5718-18С, 5761-18С, 5797-18С. СМО применен код дефекта 3.7, размер штрафа 24657 руб. 99 коп. 

Согласно Актам МЭЭ по указанным случаям оказания медицинской помощи СМО, вменяя код дефекта 3.7, указывает на то, что, по мнению эксперта «объем оказанной помощи не требовал госпитализации в круглосуточный стационар, госпитализация не обоснована».

Все пациенты, отраженные в сводном реестре актов МЭЭ №01074-42461 от 17.01.2019 и предписании об уплате штрафа №1074-42461 пролечены в урологическом отделении ООО «УКЛРЦ» и выписаны за период с 01.10.2018 по 31.10.2018.

Данным пациентам выполнялась мультифокальная трансректальная биопсия предстательной железы под ТРУЗИ контролем с целью дифференциальной диагностики новообразований простаты в соответствии с Национальным руководством по Урологии (глава 8). С целью более точной верификации производится забор биоптатов не менее чем из 12 участков простаты, при этом происходит значимая травматизация стенки прямой кишки, парапростатической и параректальной клетчатки.

Мультифокальня биопсия имеет ряд преимуществ перед промежностной или секстантной, но в то же время имеет крайне высокий риск осложнений, в том числе гематоспермия, гематурия, ректальное кровотечение, простатит, фебрильная лихорадка, эпидидимит, острая задержка мочи. Кроме того пациенты, которым показана данная процедура -имеют возраст более 60 лет, а также ряд хронических заболеваний, что также увеличивает риски. Учитывая высокие риски, после выполнения биопсии пациентам требуется наблюдение в круглосуточном стационаре.

В  Тарифном соглашении по ОМС на территории Свердловской области утверждено КСГ 246 «Операция на мужских половых органах, взрослые (уровень 2). А11.21.005.00. Биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. Всем пациентам медицинская помощь в круглосуточном стационаре оказана обосновано в соответствии с тарифом ОМС. По история болезни № 5761-18С,где по мнению эксперта объем оказанной медицинской помощи не требовал госпитализации. Ответчик указал, что пациенту 81 год, направлен в стационар с целью замены цистостомического дренажа в связи с тем, что у пациента имеется случай задержки мочеиспускания, осложненный обострением хронической катетер-ассоциированной инфекцией, что подтверждается результатами обследования -ОАМ. Данный эпизод заболевания является вторым за 6 месяцев, что отражено в выписке ДГБ. Учитывая коморбидность папиента: ИБС НРС, фибрилляция предсердий пароксизмальная форма. ГБ, ХОБЛ тяжелое течение. ДН 2 ст., а также необходимость подготовки пациента ко второму этапу радикального планового оперативного лечения с целью снижения рисков инфекционно-воспалительных осложнений, пациенту выполнена замена цистостомы в условиях круглосуточного стационара с последующей системной терапией инфекции мочевыводящих путей Радикальное лечение -ТУР простаты проведено 28.11.2018г. В Тарифном соглашении по ОМС на территории Свердловской области утверждено КСГ 249 «Операция на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1). А16.28.072.00. Замена цистостомического дренажа.

Предписания от 20.05.2019 №0274-43820, №0274-43821, 18.07.2019 №0574-44993 - сводные реестры актов от 20.05.2019 №0274-43820, №0274-43821, от 18.07.2019 №0574-44993, Истории болезни: 

№№425-19С, 538-19С, 671-19С, 672-19С, 816-19С, 865-19С (предписание от 20.05.2019 №0274-43820)

№596-19С, 760-19С, 811-19С (предписание от 20.05.2019 №0274-43821) №2848-19С, 2855-19С, 2933-19С (предписание от 18.07.2019 №0574-44993) 

Код дефекта 3.7, сумма штрафа 23 248,62 руб. (предписание от 20.05.2019 №0274-43820) сумма штрафа 11 624,31 руб. (предписание от 20.05.2019 №0274-43821) сумма штрафа 11 624,31 руб. (предписание от 18.07.2019 №0574-44993)

Согласно Актам МЭЭ по указанным случаям оказания медицинской помощи СМО, вменяя код дефекта 3.7, указывает на то, что, по мнению эксперта «госпитализация в дневной стационар на реабилитацию не по показаниям в нарушении нормативных сроков и отсутствия инвалидности».

Применение кода дефекта и как следствие санкций к Ответчику необоснованно.

Все пациенты, отраженные в сводном реестре актов были пролечены (медицинская реабилитация) в дневном стационаре ООО «УКЛРЦ» в позднем (более 4 мес.) восстановительном периоде:

  Как уже указано выше, оснований для применения  кода дефекта 3.7 при проведении медицинской реабилитации пациентов в условиях дневного стационара после перенесенных операций при отсутствии у таких пациентов инвалидности не имеется.

Кроме того, ответчик заявил о пропуске истцом срока исковой давности в отношении штрафов, указанных в предписаниях №469 от 27.06.2016, № 701 от 19.12.2016, №757 от 28.04.2017, №762 от 28.04.2017.

В соответствии со ст. 196 ГК РФ общий срок исковой давности устанавливается в три года. В силу ч.1 с. 200 ГК РФ течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права. Исходя из приведенных норм применительно к рассматриваемым обстоятельствам Истцу стало известно о том, что его право нарушено, в момент составления Актов МЭЭ, ЭКМ №469, 701, 757, 762 т.е. 27.06.2016, 19.12.2016, 28.04.2017 соответственно. Истец обратился в суд с исковым заявлением в июне 2020.

Таким образом, срок исковой давности взыскания штрафных санкций по предписаниям №469 от 27.06.2016, № 701 от 19.12.2016, №757 от 28.04.2017, №762 от 28.04.2017 на момент обращения истца с исковым заявлением в рамках настоящего дела истек.

         На основании ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации,  руководствуясь статьями  110, 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать. 

          2.  Возвратить Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из  федерального бюджета государственную пошлину в сумме 392 руб.  Подлинное платежное поручение № 148 от 24.12.2019  остается в материалах дела.  

3. Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению. Решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

4. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия в полном объеме. 

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

 

Судья                                                       Н.И. Ремезова