АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-9195/2020

г. Владивосток

21 сентября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября 2020 года. 

Полный текст решения изготовлен 21 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи В.В.Овчинникова, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев дело по иску акционерного общества "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "ОЛЬГИНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 134 516 рублей 43 копеек

при участии 

стороны не явились, извещены надлежаще,

установил:

акционерное общество "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "ОЛЬГИНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" о взыскании 134 516 рублей 43 копеек штрафа.

Истец надлежащим образом извещен о месте и времени рассмотрения дела, в заседание суда не явился.

Ответчик надлежащим образом извещен о месте и времени рассмотрения дела, в заседание суда не явился, отзыв на иск не представил. 

Судебное заседание проводиться в отсутствие сторон в соответствии со статьей 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В предварительном судебном заседании, признав дело подготовленным, учитывая, что лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте судебного заседания и ими не были заявлены возражения относительно перехода в судебное заседание, судом на основании статьи 137 АПК РФ завершено предварительное судебное заседание и открыто судебное заседание в первой инстанции.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» (далее - Филиал) и КГБУЗ «Ольгинская центральная районная больница» (далее - Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи №16-369/П-366/Б от -1.02.2013.

Согласно условиям Договора Медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Филиал обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 Договора, Филиал обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Филиал при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к Медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 6.1. Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Медицинская организация несет ответственность в виде санкций, перечень и размер которых установлен Приложением № 18 к Территориальному тарифному соглашению, принятому 21.12.2017г. «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее -Приложение № 18).

В обоснование исковых требований истец на следующее. Истцом проведена медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи Ответчиком за период с января 2018 по июль 2018 г., в ходе которой установлено нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертами установлено следующее: по акту МЭЭ № 2183-4/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-7/18 от 02.11.2018 код дефекта —4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-17/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-20/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-22/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-25/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-28/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-29/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай), по акту МЭЭ № 2183-37/18 от 02.11.2018 код дефекта — 4.6. (1 случай).

Данные факты подтверждаются составленными по результатам контроля объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи в Медицинской организации, проведенного Филиалом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.10.2010 (далее - Порядок), актами экспертизы, утвержденной Порядком формы № № 2183- 4/18, 2183-7/18, 2183-17/18, 2183-20/18, 2183-22/18, 2183-25/18, 2183-28/18, 2183-29/18, 2183-37/18 от 02.11.2018 на общую сумму 134 516 рублей 43 копейки.

Акты экспертизы КГБУЗ «Ольгинская центральная районная больница» не обжаловала. 

Пунктом 6.1 Договора предусмотрено право применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Соответствующие меры ответственности предусмотрены Приложением № 18 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Филиал, в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 ФЗ № 326, п. 4.3. Договора и п. 58 Порядка передал в сроки, определенные законодательством, акт экспертизы, содержащие результаты контроля, ответчику, а также предписания №№ 209/18,2010/18, 211/18, 212/18, 213/18, 214/18, 215/18, 216/18, 217/18 от 17.12.2019 на общую сумму 134 516 рублей 43 копейки.

По результатам проведенных проверок в соответствии с актом экспертизы Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на сумму 134 516 рублей 43 копейки. Предписания оставлены без удовлетворения. Претензия № 797 от 01.04.2019 с требованием об уплате задолженности, оставлена также без удовлетворения.

Отказ учреждения от выполнения требований о перечислении штрафных санкций послужил основанием для предъявления обществом в арбитражный суд настоящего иска. 

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Как следует из части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

На основании пункта 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Приказа № 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из материалов дела, основанием для привлечения учреждения к ответственности в виде штрафа явилось выявленное нарушение, которому в Приложении № 8 к Приказу № 230 присвоен код 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

В случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" применить к учреждению здравоохранения договорные санкции (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 № 305-ЭС17-19920 по делу № А40-211448/2016).

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, в том числе акты МЭЭ, на котором основаны требования истца, суд приходит к выводу, что указанные акты, содержащие в графе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.6, не является доказательством вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а служит основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

В нарушение статьи 65 АПК РФ истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, равно как не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных.

Факт нарушения прав истца последним также в нарушение статьи 65 АПК РФ не доказан.

Как указано выше, в силу статьи 39 Закона № 326, подпункта "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".

Вместе с тем, возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы статьями 39, 41 Федерального закона № 326 не предусмотрена.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данному виду выявленного нарушения, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

Ссылка истца на то, что ответчиком не оспаривался факт допущенного нарушения, судом не принимается, поскольку данное обстоятельство не является безусловным основанием для взыскания 

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску распределяется между сторонами  пропорционально удовлетворенным требованиям. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требований отказать.      

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья                                                                   Овчинников В.В.

 

 .