ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-3160/2017

г. Вологда

02 августа 2017 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 26 июля 2017 года.

В полном объеме постановление изготовлено 02 августа 2017 года.

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тарасовой О.А., судей Кутузовой И.В. и                    Холминова А.А.  при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая лазерная клиника» ФИО2 по доверенности              от 07.03.2017, ФИО3 по доверенности от 07.03.2017, от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО4 по доверенности от 30.06.2016 № 160,

         рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 10 мая 2017 года по делу                    № А05-3160/2017 (судья Крылов В.А.),

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая лазерная клиника» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 163002, 

<

...>;                 далее - ООО «ОЛК», общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 117997,                    

<

...>; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания) о взыскании 1 349 405 руб. 82 коп. задолженности по договору от 01.01.2016 № 01-57/16-83 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

         К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – фонд).

         Решением Арбитражного суда Архангельской области от 10 мая                2017 года  требования истца удовлетворены. 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» с решением суда не согласилось и обратилось с жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить, по делу принять новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на  отсутствие правовых оснований для оплаты спорных услуг, оказанных истцом в 2016 году; превышение обществом объемов финансирования, предусмотренных на 2016 год; а также на возможность переноса срока операций по спорным случаям на 2017 год.

Представитель страховой компании в заседании суда апелляционной инстанции доводы, приведенные в жалобе, поддержал.

ООО «ОЛК» в отзыве и его представители в заседании суда апелляционной инстанции  отклонили доводы, приведенные подателем жалобы, сославшись на законность и обоснованность обжалуемого судебного решения. 

Фонд в отзыве поддержал доводы, приведенные ответчиком в апелляционной жалобе.

Третье лицо надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено без его участия в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заслушав пояснения представителей истца и ответчика, исследовав материалы дела, изучив доводы, приведенные в жалобе, суд апелляционный инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор                           № 01-57/16-83 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора; том 1,                            листы 24-36).

Пунктами 5.6 и 5.8 договора определено, что организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что настоящий договор действует до 31.12.2016.

В пункте 4.1 договора установлена обязанность АО «СОГАЗ-Мед» оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.2 договора ответчик обязуется до 28-го числа  каждого месяца направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации. 

Пунктом 5.2 договора предусмотрена обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Истец в декабре 2016 года оказал застрахованным лицам медицинские услуги и предъявил ответчику к оплате счета от 21.12.2016                                 № Согаз (ФЭК)-12_3  на сумму 1 606 435 руб. 50 коп., от 09.01.2017                               № Согаз (ФЭК)12_4 на сумму 899 603 руб. 88 коп. 

Ответчик отказался полностью оплатить данные счета, причины отказа изложил в актах медико-экономического контроля (том 1, листы 45-51).

Из оплаты исключены расходы истца в сумме 1 349 405 руб. 82 коп., связанные с оказанием застрахованным лицам (42 случая) медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Архангельской области (далее – комиссия).

Не согласившись с таким отказом, истец обратился в суд с рассматриваемыми в рамках данного спора требованиями.

         Судом первой инстанции требования ООО «ОЛК» удовлетворил. 

         Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что действующее законодательство не ставит возможность оказания организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Ввиду этого суд посчитал, что оказанные истцом услуги сверх установленного объема, установленного решением комиссии, применительно к обстоятельствам рассматриваемого спора являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном обществом размере.

Суд апелляционной инстанции согласен с такими выводами суда апелляционной инстанции ввиду следующего.

В рассматриваемой ситуации правоотношения сторон возникли из договора возмездного оказания услуг, заключенного сторонами в соответствии со статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее -                   ГК РФ).

Следовательно, к рассматриваемым правоотношениям судом первой инстанции правильно применены указанные нормы Кодекса, а также исходя из специфики договора положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ),  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н Правила (далее - Правила ОМС).

Частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 4  Закона № 326-ФЗ  установлено, что обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Факт оказания ООО «ОЛК» медицинских услуг по спорным 42 случаям, связанным с проведением пациентам операций по лечению катаракты, судом первой инстанции установлен и подтверждается материалами дела. В материалы дела предъявлены документы, наличие которых предусмотрено частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110                    Правил ОМС (счета на оплату медицинской помощи, реестры счетов).

Данные факты податель жалобы не оспаривает.

Довод подателя жалобы о превышении истцом объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, заявленный как основание отказа обществу в оплате спорных услуг, оказанных истцом, правомерно отклонен судом первой инстанции.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Пунктами 110, 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

В материалах дела усматривается, что истец неоднократно уведомлял третье лицо и комиссию об увеличении количества обращающихся к нему пациентов для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара «Офтальмология», и в связи с этим просил об увеличении объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (том 1,  листы 37-42). 

Как следует из отзыва на исковое заявление ответчика, пояснений представителей общества, объемы медицинской помощи, установленные  истцу на 2016 год,  корректировались неоднократно, в том числе в декабре 2016 года.

Данные факты подтверждаются материалами дела и страховой компанией не оспорены.

Такой механизм взаимоотношений сторон не противоречит вышеприведенным нормам (в том числе пунктам 110, 123 Правил ОМС) и согласуется с условиями договора (пункт 4.2 договора). 

С учетом изложенного и того, что объемы медицинской помощи, установленные истцу на 2016 год, неоднократно корректировались, в том числе в декабре 2016 года, суд первой инстанции правомерно заключил, что истец мог добросовестно полагать, что объемы медицинской помощи будут ему вновь скорректированы с учетом фактического объема оказанных услуг в декабре 2016 года.

  При этом из материалов дела и пояснений истца следует, что                            ООО «ОЛК» приняты все меры для обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Общество неоднократно обращало внимание компетентных органов в том числе комиссии на необъективное распределение объемов медицинской помощи, не соответствующее потребностям застрахованных лиц; указывало на необходимость предоставления дополнительных объемов к имеющимся объемам медицинской помощи; сообщало о возможности отказа гражданам в оказании медицинской помощи в случае превышения объема представленной медицинской помощи; заявляло о необходимости выделения дополнительного объема медицинской помощи. 

Доказательств того, что ответчик обращался к третьему лицу за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ, материалы дела не содержат.

  Как правильно указал суд первой инстанции, при таких обстоятельствах превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период само по себе не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения; на медицинские учреждения не может быть возложена ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. 

  При этом с учетом статуса истца и фонда, а также с учетом положения, предусмотренного пунктом 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, суд первой инстанции  правомерно отметил, что поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Доводы ответчика о том, что истец мог поставить 18 застрахованных лиц в очередь и провести операции по лечению в 2017 году, не могут быть приняты во внимание судом апелляционной инстанции.

Действительно, пунктом 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год, утвержденной постановлением  Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп, предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в дневном стационаре любого типа в плановой форме допускается наличие очередности и ожидания на плановую госпитализацию не более одного месяца.  

  Между тем, как правильно указал суд первой инстанции, сама по себе допустимость очередности и ожидания на госпитализацию в дневной стационар при наличии технической возможности и фактическом отсутствии очередности у общества не может являться основанием для переноса операции на 2017 год. 

Каких-либо объективных оснований для переноса сроков операций по спорным случаям, которые проводятся в дневном стационаре, на 2017 год у истца не имелось, при рассмотрении данного дела не установлено. При этом, как указал истец, отказ гражданам в проведении операций в 2016 году и перенос этих операций на 2017 год влечет для пациентов необходимость повторного лабораторного обследования и создает определенного рода искусственные препятствия пациентам на получение требуемой медицинской помощи в 2016 году.  Данные доводы общества ответчик не опроверг.     

С учетом изложенного, положений статей 309, 310 ГК РФ и того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2016 году медицинских услуг являются страховыми случаями и документально подтверждены суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что требования общества подлежат удовлетворению.

При таких обстоятельствах основания для отмены решения суда отсутствуют, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 10 мая 2017 года по делу № А05-3160/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.А.Тарасова 

Судьи

И.В. Кутузова

А.А. Холминов