АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-10867/2021

г. Кострома

20 января 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена   20 января 2022 года.

Полный текст решения изготовлен   20 января 2022 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Зиновьев Андрей Викторович, рассмотрев исковое заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед»

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области

о взыскании задолженности в размере 152 353 руб. 54 коп. на оказание и оплату медицинской помощи,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в судебном заседании:

от истца – не явился,

от ответчика – ФИО2, доверенность от 18.01.2021 – участие в заседании в режиме онлайн,

от ТФОМС – не явились,

установил.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – истец, учреждение) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании задолженности в размере 152 353 руб. 54 коп. на оказание и оплату медицинской помощи.

Истец не направил в суд своего представителя.

Третье лицо -  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области - явку представителя не обеспечили.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проведено в отсутствие представителей истца и третьего лица.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» 18.11.2019 посредством электронного документооборота vip net получен акт медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) № МЕЕ_РТ_19015568_440001/1 от 08.11.2019 от Костромского филиала ООО «ВТБ МС» (далее - СМО). Экспертиза проводилась с 31 октября 2019 года по 08 ноября 2019 года.

Проведенной плановой тематической МЭЭ было проверено 41 медицинская карта стационарных больных. По результатам проверки выявлено 30 случаев лечения содержащими дефекты оказания медицинской помощи, 11 случаев лечения установлены без нарушений. Обращаем внимание, что все случаи лечения проходили в периоде с января 2018 года по ноябрь 2018 года.

По результатам экспертизы принято решение о наложении на учреждение финансовых санкций в размере 1 640 126,15 рублей.

После получения акта 20.11.2019 учреждение обратилось с претензией в адрес Костромского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование с указанием на нарушения, допущенные СМО при проведении МЭЭ, и необоснованной сумму взаиморасчета в размере 430459,90 руб. Аналогичная претензия 03.12.2019 была направлена в адрес ТФОМС Костромской области.

05.12.2019 в адрес учреждения был получен ответ на претензию от СМО с сопроводительным письмом согласно которому Костромской филиал ООО ВТБ МС в Костромской области отзывает АКТ МЭЭ № 15568 от 08.11.2019, направленный ранее, и направляет новый скорректированный акт МЭЭ № 15568 от 08.11.2019 в двух вариантах: по профилю «эндокринология» на сумму 152 353,54 рубля и по профилю «онкология» на сумму 1 243 000,51 руб. а также АКТ МЭЭ № 15568 на сумму 675 232 руб. Фактически акты МЭЭ медицинским учреждением получены 10.12.2019 и 17.12.2019.

В своем ответе на претензию СМО частично приняла возражения, в части оказания 17 случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология», которые выполнялись врачами торакальными хирургами, доводы медицинского учреждения были приняты, однако СМО оставила в силе остальные замечания, указанные в акте МЭЭ.

31.12.2019 в адрес ТФОМС Костромской области была направлена уточненная претензия в связи с тем, что претензия учреждения направленная в СМО была удовлетворена не в полном объеме.

20.03.2020 в адрес Учреждения поступило решение ТФОМС Костромской области от 19.02.2020 № 19 по претензии от 03.12.2019 (уточненная редакция от 31.12.2019). Согласно данному решению претензия Учреждения было частично удовлетворена. Актом повторноймедико-экономической экспертизы № 5 от 19.02.2020 были признаны обоснованными доводы Учреждения относительно оказания высокотехнологичной медицинской помощи нейрохирургами больным с травмами: позвоночника по 2 случаям лечения. По остальным позициям экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области совпало сэкспертным заключением СМО.

25.03.2020 от имени Учреждения в адрес ТФОМС Костромской области был направлен протокол разногласий на решение № 19 от 19.02.2020 о несогласии с решением и в случае удержания денежных средств СМО обращением за защитой своих прав в судебном порядке.

В апреле 2021 года Учреждению стало известно, что со стороны СМО Костромской филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (правопреемник Костромского филиала ООО «ВТБ МС») (произведено удержание денежных средств с учреждения по результатам акта МЭЭ № МЕЕ_РТ_19015568_440001/1 от 08.11.2019 на общую сумму 152 353,54 руб.

Указанная сумма, складывается из 5 случаев оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология» следующим пациентам:

Номер полиса обязательного медицинского страхования 4494799798000040, стационарная карта № 20542/18 сумма взаиморасчета 33167,57 руб., сумма штрафа 0 руб.

Номер полиса обязательного медицинского страхования 449479979800004093899729000100, стационарная карта № 20177/18 сумма взаиморасчета 19683,26 руб., сумма штрафа 0 руб.

Номер полиса обязательного медицинского страхования 4490799736000072, стационарная карта № 20568/18 сумма взаиморасчета 33167,57 руб., сумма штрафа 0 руб.

Номер полиса обязательного медицинского страхования 4498599778000085, стационарная карта № 20593/18 сумма взаиморасчета 33167,57 руб., сумма штрафа 0 руб.

Номер полиса обязательного медицинского страхования 4497899782000027, стационарная карта № 20554/18 сумма взаиморасчета 33167,57 руб., сумма штрафа 0 руб.

Экспертом СМО выставлен код дефекта 5.6. по указанным 5 случаям лечения педиатрами больных с эндокринологическими заболеваниями на койках детская эндокринология. В связи с чем, случаи не подлежат оплате СМО.

Актом реэкспертизы со стороны ТФОМС Костромской области от 19.02.2019 № 19 установлено: в соответствии с данными первичной медицинской документации и реестра счета проводилось специализированное лечение заболеваний по профилю «детская эндокринология» в педиатрическом отделении врачами-педиатрами, не имеющими соответствующих сертификатов по профилю оказанной медицинской помощи («детская эндокринология»), что подтверждено представленными ОГБУЗ «КОКБ имени Королёва Е.И.» сертификатами на специалистов.

Код дефекта определен СМО в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющегося Приложением № 21 к тарифному соглашению на 2018 год от 26.12.2017 года.

Учреждение полагает, что сумма в размере 152 353,54 рублей удержана от оплаты СМО незаконно.

В обоснование своей позиции истец указал следующее.

По смыслу нормативно-правовых актов применение кодов дефектов раздела 5 может применяться исключительно при проведении МЭК, на котором в соответствии с законом производится установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании представленных к оплате реестров счетов условиям договоров по ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи.

СМО не были приняты во внимание доводы, указанные в претензиях.

Учреждение обращает внимание суда, что по указанным случаям спорным 5 случаям лечения не проводилась экспертиза качества медицинской помощи, которая могла бы установить выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Истец считает, что медицинские услуги по спорным 5 случаям лечения оказаны учреждением в полном объеме, качество оказания услуг СМО не оспаривалось.

По мнению истца, учреждение в соответствии с заключенным со СМО договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию имеет право на получение денежных сумм затраченных на лечение пациентов.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований в силу следующего.

Позиция ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» сводится к тому, что страховая медицинская организация не может выявлять нарушения, предусмотренные разделом 5 Приложения № 8 к Приказу № 36 при проведении медико-экономической экспертизы, якобы данные нарушения могут быть выявлены только на стадии медико-экономического   контроля, что не  соответствует действительности.

Кроме того, истец указывает на качественное оказание медицинской помощь и не учитывает, что медицинская помощь, оказанная врачом, не имеющим сертификата по требуемому профилю само по себе, является некачественной помощью. По мнению истца, если никаких вредных последствий от действий истца не наступило, следовательно, помощь   оказана качественно.

Между ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

По условиям Договора ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая также устанавливает способы оплаты, неоплаты  или   неполной   оплаты  медицинской   помощи.

Согласно п. 2.2. Договора страховая медицинская организация (СМО) вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации (МО) на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую    организацию   и (или)   уплаты   Организацией   штрафов.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Так, обязанность страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации предусмотрен п/п. 2 п. 3 ст. 39 Закона № 326-ФЗ  и п.п.   4.1 и 4.3 Договора

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее  - Приказ № 36).

Согласно ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 7 Приказа № 36 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

АО «СК «СОГАЗ-Мед» провело медико-экономические экспертизы (МЭЭ) по счетам выставленным учреждением в период с 31.10.2019 по 08.11.2019.

По результатам экспертиз в деятельности Истца были обнаружены нарушения, соответствующие коду 5.6. Приложения №8 к Приказу №36 - включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

Акты медико-экономической   экспертизы:

- № MME_PT_19015568_440001/1-7 от 08.11.2019 нарушение по коду 5.6 не подлежит   оплате  33 167,57 рублей;

- № MME_PT_19015568_440001/1-13 от 08.11.2019 нарушение    по коду 5.6 не подлежит   оплате  19 683,26 рублей;

- № MME_PT_19015568_440001/1-16 от 08.11.2019 нарушение    по коду 5.6 не подлежит   оплате  33 167,57 рублей;

- № MME_PT_19015568_440001/1-19 от 08.11.2019 нарушение    по коду 5.6 не подлежит   оплате  33 167,57 рублей;

- № MME_PT_19015568_440001/1-38 от 08.11.2019 нарушение    по коду 5.6 не подлежит   оплате  33 167,57 рублей;

Общая сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономических экспертиз   по вышеуказанным   актам, составила 152 353,54 рубля.

Акты медико-экономической экспертизы были направлены в адрес учреждения для подписания. Медицинская организация с актами не согласилась и направила в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» акты с протоколом  разногласий (абз. 3 п. 78 Приказа  № 36).

После рассмотрения протокола разногласий ряд возражений медицинской организации   был принят и акты медико-экономической   экспертизы   исправлены.

Кроме того, на основании ч. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный   фонд.

ТФОМС Костромской области рассмотрел претензию ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» и признал ее частично обоснованной.

Согласно ч. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением, или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном   порядке.

Учреждение не обжаловало в судебном порядке решение ТФОМС Костромской области. 

Результаты МЭЭ, оформленные соответствующими актами по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения    оплаты  медицинской   помощи).

Так согласно, ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

Поскольку учреждение не предприняло надлежащих действий по обжалованию решения, не представило доказательств необоснованности неоплаты по результатам медико-экономической экспертизы АО «СК «СОГАЗ-Мед» руководствуясь п. 2.2. Договора и Законом №326-ФЗ произвело удержание целевых средств.

Довод Истца о том, что выявление дефектов, соответствующих разделу 5 Приложения № 8 Приказа № 36 на стадии медико-экономической экспертизы, незаконен, не находит правового подтверждения и основывается лишь на неверном толковании нормативно-правовых актов.

Так, согласно письму ФОМС от 16.04.2013 №2156/30-5 нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено разделение Перечня на недостатки, нарушения и дефекты, выявляемые при медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи.

Как следует из письма ФОМС от 29.06.2015 №3608/30-5, деление на виды контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не предусмотрено.

Аналогичная позиция подтверждается судебной практикой, как указано в Постановлении Арбитражного суда Московского округа от 24.01.2018 по делу № А40-210901/2016, рекомендательный характер письма ФОМС от 29.06.2015 № 3608/30-5 не означает запрет какой-либо из сторон на его применение.

Применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

Порядок № 230 не содержит запрета на включение в процесс проведения медико-экономической    экспертизы    элементов    медико-экономического контроля. Применение любого кода дефекта Перечня нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Истец никаких иных возражений, по существу, сделанных специалистами АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выводов, отражённых в актах МЭЭ от 18.11.2019, не заявило ни в досудебной претензии, ни в исковом заявлении. В материалы дела не представлены доказательства необоснованности либо  отсутствия выявленных нарушений.

Суд приходит к выводу, что страховая компания исполнила свои обязательства по проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении надлежащим образом, в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов в сфере ОМС.

При таких обстоятельствах в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяА.В. Зиновьев