﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-3429/21 

Екатеринбург

27 мая 2021 г.

Дело № А50-21773/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 27 мая 2021 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 27 мая 2021 г. 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сирота Е. Г.,

судей Вербенко Т. Л., Абозновой О. В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Чернышовой В.И. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – Фонд) на решение Арбитражного суда Пермского края от 17.12.2020 по делу № А50-21773/2020 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2021 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании, проведенном путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Пермского края, принял участие представитель Фонда – Девятерикова И.Н. (доверенность от 12.01.2021).

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Пермь» (далее – учреждение здравоохранения, истец) обратилось в Арбитражный суд Пермского края с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее –  общество «Капитал Медицинское страхование», ответчик) задолженности по договору от 01.01.2013 № 92/013/108 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 758 674 руб. 26 коп. (с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Фонд.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 17.12.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2021 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Фонд просит обжалуемые судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований учреждения здравоохранения, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Фонд обращает внимание на нарушение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, а именно статей 39-41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС). По мнению заявителя кассационной жалобы, ни законодательство, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не предоставляют медицинской организации права требовать оплаты медицинской помощи, не оговоренной соглашением. Взаимные права и обязанности страховой медицинской организации и медицинской организации ограничиваются объемами медицинской помощи, предусмотренными территориальной программой обязательного медицинского страхования. Фонд указывает на то, что у медицинской организации имелась возможность регулировать объем плановых госпитализаций и тем самым придерживаться условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В отзыве на кассационную жалобу общество «Капитал Медицинское страхование» просит обжалуемые судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований учреждения здравоохранения.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке статей 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, суд кассационной инстанции не нашел оснований для их отмены. 

Как установлено судами и  следует из материалов дела, между закрытым акционерным обществом «Капитал Медицинское страхование» (страховой медицинской организацией) и негосударственным учреждением здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Пермь-2 открытого акционерного общества «Российский железные дороги» медицинская организация) (после смены наименования - частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Пермь») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию от 01.01.2013 № 92/013/108 (далее - Договор), по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу  пункта 4.1 Договора  на страховую компанию возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Срок действия Договора установлен сторонами со дня его подписания до 31 декабря года, в котором Договор заключен (пункт 9 Договора).

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора). Данный договор действовал в 2019 году.

В период с 01.12.2019 по 31.12.2019 истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 3 856 756 руб. 39 коп. и предъявил к оплате счет от 14.01.2020 № 590404_122019/1_57187.

 На основании акта медико-экономического контроля от 17.01.2020 № 590404/МЭК/122019 ответчик отказал истцу в оплате медицинских услуг на сумму 758 674 руб. 26 коп., ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2).

Не согласившись с отказом страховой компании, истец направил ответчику претензию от 23.01.2020 № 95 (возражения) по факту неоплаты за оказанные медицинские услуги с требованием уплатить указанную задолженность. Претензия получена ответчиком 24.01.2020, оставлена без удовлетворения.

Воспользовавшись правом обжалования произведенного Страховой компанией контроля, истец обратился с претензией в Фонд.

Фонд провел повторный медико-экономический контроль (экспертизу) по спорным случаям оказания медицинской помощи, результаты которого отражены в акте от 07.04.2020 № 40/29.

Из акта повторного медико-экономического контроля, повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 13.04.2020 № 48/43 следует, что в условиях круглосуточного стационара объем медицинской помощи, распределенный на 2019 год, составляет 697 случаев госпитализации, медицинской организацией в реестрах счетов за 2019 год предъявлено к оплате 717 случаев госпитализации, оплачено 697 случаев в соответствии с условиями договора.

В условиях дневного стационара плановый объем медицинской помощи, распределенный на 2019 год, составил 394 случаев госпитализации, медицинской организацией в реестрах счетов за 2019 год предъявлено к оплате 419 случаев госпитализации, из них оплачено 394 случаев госпитализации в соответствии условиями договора.

Таким образом, по мнению Фонда, ответчик при отказе в оплате медицинских услуг обоснованно применил код 5.3.2.

Истец, ссылаясь на то, что оказанные им медицинские услуги сверх установленного объема в 2019 году являются страховыми случаями, и их стоимость подлежит оплате в заявленном размере, обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования, исходя из того, что факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования и их стоимость материалами дела подтверждены, ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции. 

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации  заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в  статьи порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из пунктов 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (Правила ОМС).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в пункте 28 Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как усматривается из материалов дела, факт оказания учреждением здравоохранения медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам в период с 01.12.2019 по 21.12.2019 подтверждается актом медико-экономического контроля от 17.01.2020 на сумму 3 856 756 руб. 39 коп. В акте приведены расшифровка (перечень) случаев, по которым отказано в оплате оказанной медицинской помощи; информация о периоде лечения больного, указан полис обязательного медицинского страхования гражданина, стоимость оказанной медицинской услуги.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание, что объем и стоимость оказанных истцом медицинских услуг за декабрь 2019 по программе обязательного медицинского страхования подтверждены, учитывая отсутствие доказательств включения учреждением здравоохранения в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу ОМС, суды первой и  апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг, установив факт выполнения истцом принятых на себя по договору обязательств и оказания застрахованным лицам медицинской помощи. Соответственно, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг; доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Суды первой и апелляционной инстанций правомерно исходили из того, что существующее законодательство не предусматривает право на отказ в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам, что соответствует правовой позиции, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018

Довод заявителя кассационной жалобы о невозможности оплатить услуги, оказанные истцом, был предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и обоснованно им отклонен с учетом того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Иные доводы заявителя кассационной жалобы являлись предметом исследования судов первой  и апелляционной инстанций,  получили надлежащую правовую оценку и были мотивированно отклонены как  необоснованные в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации.

Принимая во внимание указанные выше  конкретные обстоятельства по делу, суд кассационной инстанции считает, что доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебных актов, в связи с чем не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы судами первой и апелляционной инстанций в совокупности с учетом положений статей 67, 68, 71, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Основания для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции отсутствуют в соответствии с положениями статьи 286, части 2 статьи 287 названного Кодекса и правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении Президиума от 05.03.2013 № 13031/12.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Пермского края от 17.12.2020 по делу № А50-21773/2020 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2021 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий						Е.Г. Сирота 

Судьи						Т.Л. Вербенко 

                                             					 О.В. Абознова