АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-19621/2019

г. Владивосток

19 февраля 2020 года

Резолютивная часть решения оглашена 12 февраля 2020.

Мотивированное решение изготовлено 19 февраля 2020.

Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи  Ю.А.Тимофеевой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 04.08.2000) 

к  Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 18.07.1995) 

с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (690002, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации  23.07.2002)

о признании незаконным решения от 24.06.2019 №2049/09,

при участии в заседании:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 16.05.2019 на 1 годж, паспорт, диплом;

от ответчика – ФИО3 по доверенности №39/19 от 19.08.2019,  паспорт, диплом, 

от третьего лица – не явился, извещен;

специалист: ведущий консультант ФИО4, выписка из приказа, паспорт;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к  Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – ответчик, ТФОМС, Фонд) о признании недействительным решения №2049-09 от 24.06.2019.

         Доводы заявителя основаны на ошибочности выводов Фонда об оказании медицинской помощи по 14 случаям с дефектом кода 1.4, поскольку медицинским учреждением на законных основаниях  взималась с пациентов плата за проведение иммуногистохимическоого исследования материала при диагнозе злокачественного новообразования молочной железы, поскольку  такое лабораторное исследование в базовую программу обязательного медицинского страхования ( далее по тексту – ОМС), а также   в структуру тарифа по Территориальному тарифному соглашению по оплате медицинской помощи ( медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края на 2018 ( далее по тексту- ТТС на 2018) не включено. Впервые тариф на услугу «паталого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов» утвержден только Приложением №9/5 к ТТС на 2019 в редакции дополнительного соглашения №2 от 18.02.2019  и действует на период с 01.04.2019 по 31.12.3019, и к спорным правоотношениям не применим, поскольку спорные  платные медицинские услуги заявителя по лабораторным исследованиям охватывают  период 2018года.  Заявитель полагает, что до утверждения ТТС тарифа на отдельную медицинскую услугу «иммуногистохимическое исследование тканей» (далее по тексту – ИГХ)  заявитель обоснованно осуществлял в проверяемом периоде 2018 названное исследование за счет личных средств пациентов и расходы ГБУЗ «ПКОД»  на проведение такого исследования средствами ОМС не покрывались. Кроме этого, заявитель полагает имеющими место быть основания для снижения примененных  к нему штрафных санкций на основании положений статьи 333 ГК РФ до 5% за страховой случай, что составит сумму 20924,82руб. за 14 страховых случаев.

Территориальный фонд представил в материалы дела отзыв на заявление и дополнения к отзыву,  полагает выводы, содержащиеся в решении законными и обоснованными, а доводы заявителя необоснованными, поскольку заявителем было произведен взимание отдельно платы за оказанную услугу по ИГС, стоимость которой погружена и входит в тариф по оплате за счет ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе в клинико-статистическую группу заболеваний ( далее по тексту – КСГ). Поскольку расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ  производится исходя из размера средней стоимости законченного случая лечения с учетом поправочных коэффициентов, а в стандарт оказания медицинской помощи при хирургическом лечении злокачественных образований молочной железы  входит как обязательное лабораторное исследование ИГХ, соответственно, указанное исследование входит  в расчет стоимости законченного случая лечения и в тариф по указанному заболеванию, подлежащему оплате за счет ОМС, в связи с чем оказание такой медицинской услуги  пациенту за плате свидетельствует о нарушении заявителем требований по бесплатному оказания медицинской помощи застрахованным лицам, предусмотренной территориальной программой ОМС. Доводы заявителя о том, что отдельный тариф на  паталого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (приложение ;9/5) ведена только с 01.04.2019 и с этого момента может применяться как стоимость оказываемой медицинской услуги, неправомерна, поскольку указанный тариф введен исключительно для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинских организаций, в то время как заявителем услуга по лабораторному исследованию оказана в условиях стационарной помощи, дополнительный тариф на такие услуг не утверждается ( поскольку является усредненным показателем по законченному случаю лечения) и в связи с этим весь комплекс предусмотренных стандартом по такому лечению в условиях стационара как специализированной медицинской помощи входит в тариф и стоимость оплаты оказанной услуги по КСГ. В отношении доводов заявителя о снижении санкции ответчик возражает, полагает, что основания для снижения отсутствуют.

         Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований на предмет спора, Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее – ООО СМО «ВСА», страховая медицинская организация) в письменном отзыве на заявление поддержало позицию Фонда.

         Исследовав материалы дела, суд установил, что ООО СМО «Восточно-страховой альянс» 06.05.2019 составлены акты медико-экономической экспертизы ( далее по тексту – МЭЭ)  №1702 (1-14) страховых случаев по оказанию ГБУЗ «ПКОД» медицинской помощи в стационарных условиях за период с 01.05.2018 по 30.11.3018.

В актах медико-экономической экспертизы страховой организацией по рассмотренным случаям оказанной заявителем медицинской помощи  применен код дефекта 1.4 «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования», в связи с чем стоимость оплаты указанных страховых случаев снижена до 0 руб., одновременно выставлен штраф в размере подушевого норматива финансирования, что составило 14 946,27 руб. по каждому страховому случаю. Всего  удержанию с ГБУЗ «ПКОД» определены средства обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере 1 105 063,05 руб. и уплате определен  штраф в размере 209 247,78 руб.

Не согласившись с указанными актами МЭЭ, ГБУЗ «ПКОД» 29.05.2019 обратилось с претензией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ГУ ТФОМС ПК) по вопросу проведения повторной МЭЭ указанных 14 страховых случаев.

ГУ ТФОМС Приморского края проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ ООО СМО «Восточно0страховой альянс», результаты которой оформлены актом реэкспертизы № 143 от 21.06.2019, которым  подтверждены установленные страховой организацией дефекты  оказания медицинской помощи по колу 1.4,  результаты реэкспертизы Фонда совпали с выводами эксперта страховой медицинской организации.

24.06.2019 ГУ ТФОМС Приморского края принято решение от 24.06.2019 № 2049/09 об отказе в удовлетворении претензии как необоснованной, поскольку страховой медицинской организацией верно установлена необоснованность взимания с пациентов платы за проведение иммуногистохимического исследования материала, что является основанием для удержания 100%-ой стоимости страховых случаев и уплаты    штрафа в размере   подушевого    норматива     финансирования 14 946,27 руб. за каждый страховой случай. 

По результатам повторной МЭЭ, Фондом подтверждена обоснованность  применения  к ГБУЗ «ПОД» удержания с медицинской организации финансовых средств в размере 1 105 063руб. 05коп. и  штрафа в сумме 209 247руб. 78коп. в соответствии с Приложением №18 к Территориальному тарифному соглашению на 2018 год. 

Нарушений, допущенных ООО СМО «ВСА» в организации и проведении МЭЭ, не установлено, претензия ГБУЗ «ПОД» признана не обоснованной.

Посчитав, что указанное решение нарушает права и законные интересы медицинского учреждения, а также не соответствует закону, ГБУЗ «ПОД»  обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает требование заявителя не подлежащим удовлетворению с изменением размера  штрафа по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) установлено, что обязательное медицинское страхование  это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

В силу п. 4 ст. 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 5 ст. 3 Закона № 326-ФЗ определено, что страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) -исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно  статье 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ в число установленных для медицинских организаций обязанностей входит обязательство  бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, а также использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

Согласно пункту 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 №1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.8 ст. 3 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Согласно п.9 ст. 3 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий с аналогичными целями.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования), а также государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

В соответствии с ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются, в том числе, специализированная медицинская помощь,  в приведенных случаях, к которым также отнесены новообразования и далее по списку.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.17.2017 № 1492 (далее - Программа № 1492) утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Согласно Разделу II Программы в рамках Программы бесплатно предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (абз. 12 Р.II Программы).

Перечень видов, форм, условий медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, устанавливается Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на каждый год.

В соответствии с п.1 раздела III Программы госгарантий на 2018 год гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при новообразованиях.

В соответствии с Приложением № 6 постановления Администрации Приморского края от 26.12.2017 №551-па «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - Программа  госгарантий), которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи. Территориальная программа сформирована с учетом порядков предоставления медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Приморского края, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей края и транспортной доступности медицинских организаций (пункт 1.1 Территориальной программы).

В соответствии с разделом III Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 года (утверждена постановлением Администрации Приморского края от 26.12.2017 № 551-па, гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при новообразованиях.

Таким образом, и в рамках Базовой программы, как и в рамках Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год  медицинская помощь застрахованным лицам по новообразованиям, в том числе и специализированная, производится в объеме стандарта,  предусмотренного для этого  заболевания, полностью за счёт средств ОМС.

          Согласно пункту 1 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются специализированная медицинская помощь. В силу пункта 1 части 3 этой же статьи при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан в том числе, оказание медицинских услуг, в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Программа госгарантий включает в себя перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Согласно ч.4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии   с   базовой   программой   обязательного   медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи.

ГБУЗ «ПКОД» согласно лицензии осуществляет медицинскую деятельность по онкологии.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н (далее -Порядок), согласно которому по профилю «онкология» медицинская помощь оказывается, в том числе  в условиях стационара ( пункт 3 Порядка) и включает профилактику и диагностику онкологических заболеваний, лечение и реабилитацию больных с онкологическими заболеваниями с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий. Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи ( пункт 5 Порядка).

Согласно п. 16 Порядка по профилю «онкология», специализированная медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включают в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использование специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо (в соответствии с разделом VI Программы), нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи) и нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо (в соответствии с разделом VII Программы), требования к территориальным программам и условиям оказания медицинской помощи (в соответствии с разделом VIII Программы), критерии доступности и качества медицинской помощи (в соответствии с разделом IX Программы).

Согласно Разделам IV Базовой и Территориальных программ тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональными союзами медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

При этом применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам определяют уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации.

Согласно ч.7 ст. 35 №326-ФЗ Территориальной программы на 2018 год, Тарифным соглашением на 2018 год структура тарифа на оплату медицинской помощи включает, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования). Указанные расходы осуществляются в пределах средств, полученных медицинской организации от страховой медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в рамках объёмов предоставления медицинской помощи, а не за счет средств пациента.

Территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2018 год ( далее по тексту – ТТС на 2018) утверждено 21.12.2017.

В настоящем Соглашении используются следующие термины и определения:

- тариф на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - стоимостная характеристика единицы объема медицинской помощи (посещение, обращение, законченный случай лечения заболевания, законченный случай при оплате диспансеризации, вызов скорой медицинской помощи, комплексный медицинский осмотр в Центре здоровья), медицинской услуги, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации по выполнению Территориальной программы ОМС;

- случай госпитализации - случай лечения заболевания в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае;

- оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

- базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи, в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной Программой государственных гарантий Приморского края, с учетом других параметров;

Согласно разделу 2.2 ТТС на 2018 год при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, применяется оплата за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевания (в  том числе клинико-статистические группы заболеваний), а также за прерванный случай оказания медицинской помощи.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

КСГ определяются в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России и ФФОМС и Инструкцией. Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ осуществляется на основе следующих экономических параметров:  размер средней стоимости законченного случая лечения включенного в КСГ (базовая ставка); установленные коэффициенты ( в том числе поправочные). 

Приложением №11 к ТТС на 2018 год «Перечень клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по группам и стоимость случая в условиях круглосуточного стационара» операции при злокачественном новообразовании молочной железы отнесены к КСГ (№130 «Мастэктомия, другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (уровень 1)»  и №131 «Мастэктомия, другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (уровень 2)»), оплата которых осуществляется за счет средств ОМС.

Из изложенного следует, что стоимость оказания медицинской помощи в условиях стационара считается по КСГ, то есть по утвержденным тарифам за законченный случай лечения заболевания согласно Приложению № 11 к ТТС на 2018 год.

По результатам повторной медико - экономической экспертизы по 14 случаям оказания специализированной медицинской помощи, согласно картам внутреннего контроля историй болезней застрахованные лица проходили лечение в онкологическом хирургическом отделении №1 ГБУЗ «ПКОД», то есть находились на круглосуточном стационарном лечении. Все застрахованные лица получали специализированную медицинскую помощь в соответствии с п. 1 раздела III Программы госгарантий на 2018 год при новообразованиях (злокачественное новообразование молочной железы по коду МКБ  С 50), пациентам установлены различные стадии заболевания ( IIB, IIIA, I, IV, IIA. IIIB). 

Согласно ч.4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии   с   базовой   программой   обязательного   медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи.

Для кодов болезней класса С50 при хирургическом лечении установлены следующие  стандарты специализированной медицинской помощи:

- стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы ШВ, С стадии (хирургическое лечение) утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 782н (далее - Стандарт). Указанным Стандартом  перечень медицинских мероприятий по виду «лабораторные методы исследования» как в разделе 1 «медицинские мероприятия для диагностики заболевания», так и разделе 2 «медицинские услуги для лечения заболевания и контроля за лечением» содержит  требование проведения ИГХ ( код медицинской услуги А08.30.013. и А08.30.013.001), усредненный показатель частоты  назначения указанной медицинской услуги определен показателем 1, то есть подлежит применению ко всем пациентам с данным заболеванием. Согласно пояснениям к Стандарту  вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

- стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы 0,1, II, ША стадии (хирургическое лечение) утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 № 645н (далее - Стандарт). Указанным Стандартом  перечень медицинских мероприятий по виду «лабораторные методы исследования» как в разделе 1 «медицинские мероприятия для диагностики заболевания» ( с показателем частоты предоставления в 0,4), так и разделе 2 «медицинские услуги для лечения заболевания и контроля за лечением» ( с показателем частоты предоставления 0,6) содержит  требование проведения ИГХ ( код медицинской услуги  А08.30.013.001). Указанное исследование подлежит назначению и проведению пациентам в  диапазоне 40-60% пациентов.

-стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы IV стадии (хирургическое лечение) утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 705н (далее - Стандарт). Указанным Стандартом  перечень медицинских мероприятий по виду «лабораторные методы исследования» как в разделе 1 «медицинские мероприятия для диагностики заболевания» (с показателем частоты предоставления 1), так и разделе 2 «медицинские услуги для лечения заболевания и контроля за лечением» ( с показателем частоты предоставления 0,1) содержит  требование проведения ИГХ ( код медицинской услуги и А08.30.013.001). Указанное исследование подлежит назначению и проведению пациентам в  диапазоне 10 и 100% пациентов.

     Таким образом, все  приведенные Стандарты       включают себя проведение иммуногистохимического исследования при стационарном хирургическом лечении, соответственно, расходы на проведение такого исследования погружены ( включены)  в стоимость оплаты по клинико-статистической группе заболеваний (далее – КС) по данной нозологии как по одному законченному  случаю лечения, учитывая то, что оплата тарифа по КСГ определена из расчет усредненных показателей стоимости лечения по всему заболеванию, то есть исходя из стоимости всех диагностических и лечебных мероприятий (медицинских услуг), необходимых для лечения данного заболевания по стандарту  медицинской помощи.

Заявителя настаивает на том, что обязательность проведения ИГХ  применительно ко всем случаям заболевания (пациентам) установлено Стандартом только для стадии заболевания III, в то время как  для пациентов со стадией заболевания  0,I,II Стандартом №645н установлен показатель назначения  от 40 до 60% пациентов, а для стадии заболевания IV Стандартом по приказу №705н – только в отношении 10% пациентов при диагностике и 100% при  лечении, в связи с чем, по мнению заявителя, для стадий 0, I, II, IV обязательность назначения ИГХ не является применимой ко всем случаям пациентов, зависит от назначения лечащего врача, соответственно, проведение данного исследования не является обязательным и в состав тарифа  стоимость оказания данного исследования не включена. Указанные доводы суд признает несостоятельными, поскольку во все стандарты специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы ( хирургическое лечение) включены лабораторные исследования материала по ИГХ, в связи с чем процент назначения пациентом данного исследования не является основанием для вывода о том, что при его проведении указанная медицинская услуга  оказана вне объемов, предусмотренных стандартом для лечения данного заболевания. Процент назначения данного исследования определяет возможность усмотрения лечащего врача применительно к каждому случаю течения заболевания и необходимости его проведения для каждого конкретного случая, при условии, что проведение этого исследования не ко всем пациентам, а выборочно, допускают требования стандарта ( например, для стадии IIIB, C ИГХ применяется ко всем случаям заболевания, для стадии IV также ко всем случаям заболевания на стадии диагностики).    Однако, определение лечащего врача о необходимости проведения ИГХ не ко всем пациентам не свидетельствует о том, что проведение ИГХ при таком заболевании не входит в стандарт и не включен в тариф на оплату медицинской услуги специализированной медицинской помощи в стационаре как по законченному случаю.

Также удом отклоняются доводы заявителя о том, что  оказанные по рассматриваемым  14 случаям услуги лабораторного исследования ИГХ  не являются  охваченным Стандартом исследованием, поскольку Стандартом предусмотрено проведение  ИГХ по определению белка к рецепторам HER2, в  то время как в рассматриваемых случаях услуги пациентам оказаны     услуги по проведении иммуногистохимического исследования  с применением также маркеров прогестерон, эстроген, ki-67, то есть в объеме,  которые стандартами медицинской помощи не предусмотрены.

Указные доводы заявителя судом отклонены, поскольку постановка диагноза и проведение хирургической операции включает полное обследование пациента с проведением лабораторных и инструментальных методов исследований, которые отражены в стандартах оказания медицинской помощи для каждой нозологии (вида заболевания).

Иммуногистохимический метод исследования не является дополнительным методом исследования, так как входит в стандарты и клинические рекомендации оказания медицинской помощи при раке молочной железы, и, следовательно, является обязательным.

Более того, обязательность проведения ИГХ во всех случаях диагностики и лечения усматривается из содержания пунктов 12-16 Порядка  оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утв. приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 №915н, содержание которого позволяет утверждать, что исследование на ИГХ является необходимым и обязательным элементом медицинской услуги по данному заболеванию.

Следует также учитывать положения статьи 37  Закона № 323-ФЗ, согласно которой  медицинская помощь, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2)в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерациивсеми медицинскими организациями;

3)на основе клинических рекомендаций;

4)с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемыхуполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, на основании установленных им критериев.

По заболеванию «Рак молочной железы» разработаны клинические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ в 2018 году, в разделе 2.3 «Лабораторная диагностика» рекомендуется выполнять гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и/или операционного гистологического материала. При этом в комментарции к этому положению отражено, что при исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны: гистологический вариант, степень дифференцировки, и определение РЭ (рецепторы эстрогенов)/РП(рецепторы прогестерона), HER2 (2-й рецептор эпидермального фактора роста человека (human epidermal growth factor receptor 2)) и Ki67 (антиген, определяющийся в делящихся клетках).

        При исследовании операционного материала в заключении должны быть указаны предусмотренные показатели.  Определение в опухоли и/или в пораженных опухолью лимфатических узлах уровня экспрессии РЭ (рецепторы эстрогенов) и РП (рецепторы прогестерона) является обязательным; предпочтение отдают ИГХ-методу.   Результат определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании РЭ+ и РП+ клеток и интенсивности окрашивания. Одновременно ИГХ-методом должны быть определены уровни экспрессии HER2 и Ki67, которые также учитываются при планировании терапии. При спорном результате ИГХ-анализа HER2 следует провести определение амплификации гена HER2 методом in situ гибридизации (FISH или CISH).

В этих же Клинических рекомендациях также отражены критерии оценки качества медицинской помощи, при которой  проверке подвергаются  выполнение ИГХ биопата с определением рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона и HER2 и Ki67 ( при установлении диагноза), а также выполнение  морфологичского  и/или ИГХ исследования препарата удаленных тканей с определением рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона и HER2 и Ki67 (при хирургическом вмешательстве).

Критерии оценки качества медицинской помощи, утв. приказом Минздрава от 10.05.2017 №203н, в Разделе II «критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» пунктом 3.2.12 «критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании молочной железы ( код по МКБ-10; С-50) предусматривает оценку качества оказанной медицинской услги, в том числе и по показателю 5: выполнено иммуногистохимическое исследование биопата с определением рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестероноа и   HER2 и Ki67 ( при установлении диагноза) и п.9: выполнено морфологическое  и/или иммуногистохимическое исследование препарата удаленных тканей с определением рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона и   HER2 и Ki67 ( при хирургическом вмешательстве).

Доводы заявителя о том, что отсутствие отдельного тарифа на оказание исследования по ИГХ до апреля 2019 свидетельствует о том, что стоимость ее проведения не включена в тариф по оказанию специализированной медицинской помощи, суд считает основанным на ошибочном понимании.

Утверждение заявителя о том, что тариф на услугу по коду А08.20009.002 на паталого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением ИГХ впервые установлен  с момента утверждения   дополнительного соглашения №2 от 18.02.2019  к ТТС на 2019 Приложением №9/5 и тариф действует только с 01.04.2019, в связи с чем до этого момента указанная услуг не входила в тариф для специализированной помощи, суд признает необоснованным, учитывая вышеприведенные положения о  принципах формирования тарифа оплаты медицинской помощи для специализированной медицинской помощи. Кроме этого, заявитель не принял во внимание, что  Приложение № 9/5 входит в раздел 3.1 «Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинских организаций» территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2019 год, в то время как в рассматриваемом случае спор основании на оказании услуги по тарифам, разработанным для специализированной медицинской помощи. Таким образом, Приложение 9/5 к медицинским услугам по оказанию специализированной  медицинской помощи применено быть не может.

Отсутствие отдельного тарифа на медицинскую услугу «иммуногистохимическое исследование» для оказания  специализированной медицинской помощи   ( как и до апреля 2019 и для амбулаторной)  не предусматривает оплату данной медицинской услуги за счет личных средств пациента, так как в соответствии с п.1 раздела III Программы госгарантий на 2018 год гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при новообразованиях, которая включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Приморского края от 26.12.2017 №551-па.

Таким образом, входящее в стандарт оказания специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы при хирургическом лечении иммуногистохимическое исследование было выполнено за счет личных средств пациента, что является взиманием платы с пациента по медицинской услуге, входящей в  гарантированную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Софинансирование в рамках ОМС не предусмотрено. В соответствии со ст. 70 п.2 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента. Дополнительные исследования, не входящие в стандарт медицинской помощи, но необходимые пациенту, проводятся медицинской организацией по решению врачебной комиссии.

Доводы заявителя о том, что спорные исследования проведены  заявителем не по назначению врача  а по настоянию пациента, желающего получить и провести по своему желанию исследование ИГХ, в то время как показаний к этому лечащий врач не усматривал, суд также отклоняет.

В соответствии с действующим законодательством получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования допускается по их желанию и только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ.

В рассматриваемых в настоящем деле случаях оказания медицинской помощи, судом не установлено соответствия условиям, определенным в ст. 84 Закона № 323-ФЗ, в связи с чем, указанные  услуги не могли быть оказаны в виде платных медицинских услуг.

При этом представленные договор оказания платной медицинской услуги по исследованию ИГХ  с пациентом содержит уведомление медицинской организацией пациента о том, что  указанная услуг может быть получена в рамках  программы получения бесплатной медицинской помощи, то есть  ОМС ( уведомление во вводной части договора), а также сведения о том, что  пациент заявляет отказ от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств ( п.1.3 договора).

Застрахованные пациенты обратились в медицинскую организацию ГБУЗ «ПКОД» для получения медицинской помощи по ОМС, медицинская помощь по заболеванию новообразования была пациентам оказана,  все рассматриваемые  случаи оказания медицинской помощи поданы медицинской организацией к оплате за счет средств ОМС.

Медицинская помощь, оказанная пациентам по проведению ИГХ, предусмотрена Программой  госгарантий  и  оплачивается  за  счёт  средств  обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в связи с чем оплата части входящей в стандарт оказания медицинской помощи услуги является  нарушением требований законодательства заявителем.

В соответствии с действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг не предусмотрено.

Общая сумма, оплаченная пациентами  заявителя согласно договоров на оказание платных медицинских услуг 56 000руб. ( 14 усдуг стоимостью по 4000руб.). 

Таким образом, медицинская помощь в данном случае должна была быть оплачена полностью за счет средств ОМС в рамках каждого случая оказания медицинской помощи, что предусмотрено действующим законодательством. 

Согласно пункту 68,69 Приказа № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию», при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию, а также за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

Учитывая изложенное у суда отсутствуют основания для удовлетворения заявленных требований в части признания необоснованными выводы Фонда относительно установления дефекта качества оказанной медицинской услуги.

Вместе с тем, рассматривая ходатайство заявителя о снижении на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойки (штрафа), примененного в сумме 209 247,78руб. исходя из расчета (14 эпизодов по 14.946,27руб. каждый), суд полагает доводы заявителя    заслуживающими внимания.

Согласно расчету Фонда размер штрафа составляет 209 247,78руб., при этом заявитель обязан вернуть в форме не получения финансирования сумму полученной ранее оплаты за счет ОМС оказанных услуг в целом по страховому случаю в общем размере 1 105 063,05руб. 

Заявитель ссылается на чрезмерность заявленной неустойки и просил снизить ее на основании статьи 333 ГК РФ  в 10 раз до  20924,82руб..

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Уменьшение размера взыскиваемой неустойки возможно на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации лишь при условии, что указанный размер неустойки явно несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

Конституционный Суд РФ в Определении от 22.01.2004 г. № 13-О указал, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

Возложение на суд решения вопроса об уменьшении размера неустойки при ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательств вытекает из конституционных прерогатив правосудия, которое по самой своей сути может признаваться таковым лишь при условии, что оно отвечает требованиям справедливости (статья 14 Международного пакта о гражданских и политических правах 1966 года).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период (п. 75 Постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7).

Признавая справедливыми доводы заявителя в части уменьшения неустойки, суд считает необходимым указать на следующие обстоятельства.

Перечень критериев определения несоразмерности, который не является исчерпывающим, содержится в Информационном письме Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 14.07.1997 № 17.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Данная позиция изложена Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 г. № 277-О.

Таким образом, рассматривая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд исходит из фактических обстоятельств, оценки несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, усмотрения того, является ли во взаимосвязи с суммой задолженности оправданной заявленная истцом к взысканию сумма неустойки.

Принимая во внимание обстоятельства, имеющие как прямое, так и косвенное отношение к делу, критерии несоразмерности, к числу которых следует отнести высокий размер неустойки,  оказание платных услуг на общую сумму в 56 000руб. при обязанности возмещения Фонду суммы в 1105063,05руб., что само по себе влечет занчительные финансовые потери для заявителя, статус заявителя как бюджтной  медицинской организации, суд приходит  к выводу о наличии оснований к применению правил статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в связи с чем, снижает размер неустойки в 10 раз  до 20924,82руб. 

С учетом отказа в удовлетворении требований заявителя, в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине суд относит на заявителя. При этом  применительно к выводам суда об изменении размера подлежащей уплаты неустойки ввиду применения тстьаи 333 ГК РПФ в данном случае суд, распределяя судебные расходы по оплате госпошлины и относя их в полном объеме на заявителя,  считает возможным применить аналогию пункта 21 Постановления Пленума ВС РФ от 21.01.2016 №1, а также пункта 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 №81. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении заявленных ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» требований  признать незаконным и отменить  решение от 24.06.2019 №2049/09 Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" отказать.

Изменить решение от 24.06.2019 №2049/09 Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в части  определения суммы подлежащего  удержанию штрафа  в размере 20924руб.82коп. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья         Тимофеева Ю.А.