АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-10904/2018

г. Кострома

08 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 02 октября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 08 октября 2018 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Дениса Александровича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>

к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страхования компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, г. Кострома, 

о взыскании 8476046,32 рублей, 

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 29.12.2017 № 6094;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 30.08.2018 № 174, ФИО4, доверенность от 17.09.2018 № 183;

установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд, Заявитель) обратился в суд с заявлением к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в городе Костроме (далее – страховая медицинская организация, СМО, ответчик) о взыскании 8476046,32 рублей, из них штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 8452792,90 рублей, нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 21139,47 рублей, штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2113,95 рублей.

В судебном заседании заявитель поддержал заявленные требования. Суду пояснил, что в результате плановой комплексной проверки соблюдения филиалом АО «МАКС-М» законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования Костромской области за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 выявлены нарушения страховой компанией своих обязательств, возложенных на них законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, общая сумма штрафа по ним составила 8452792,90 рубля. Также были установлены факты нецелевого использования страховой компанией средств обязательного медицинского страхования в размере 21139,47 рублей, штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2112,95 рублей. 

Требование об уплате штрафа в сумме 8452792,90 рублей от 15.05.2018 № 31, Требование от 15.05.2018 № 30 об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, штрафа по акту комплексной проверки от 23.04.2018 АО «МАКС-М» не исполнены. Фонд обратился за взысканием в арбитражный суд.

Суд, руководствуясь пунктом 4 статьи 137 АПК РФ, суд завершил предварительное судебное заседание и открыл заседание суда первой инстанции, перешел к судебному разбирательству 25 сентября 2018 г. в 13 час. 35 мин.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 15 час. 00 мин. 02.10.2018.

После перерыва судебное заседание было продолжено в том же составе суда и лиц, участвующих в деле.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее – Закон № 326-ФЗ) Фонд заключил со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Согласно пунктам 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

На основании приказа Фонда от 16.02.2018 № 120 (в редакции приказа от 05.03.2018 № 184) была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Костромской области в филиале СМО в г. Костроме за период с 01.01.2017 по 31.12.2017, результаты проверки отражены в Акте комплексной проверки от 23.04.2018.

Фондом выявлены следующие нарушения: 

1. Нарушение сроков рассмотрения обращения застрахованных лиц (пункты 1-3 раздела 5 Акта, стр. 40-41 Акта с учетом п. 25 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»). 

2. Представления недостоверной отчетности недостоверной информации в отчетной форме № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц за 2017 год»:, что выразилось во внесении в отчетную форму № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденную Приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145, сведений, не подтвержденных документально (стр. 29-30 Акта с учетом п. 21 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

3. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, в части несоблюдения сроков проведения целевых экспертиз (стр. 25-28 Акта).

4. Невыполнение объемов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, установленных в соответствии с порядком организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (стр. 25-28 Акта).

5. Нарушение договорных обязательств в части внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (стр. 9-11 Акта с учетом п. 2 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

6. Несоответствие официального сайта требованиям правил ОМС (стр. 17-18 Акта).

7. Несвоевременное предоставление отчетности ТФОМС (стр. 28-29, 43 Акта с учетом п. 20, 21 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

8. Нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (стр. 30-31, 52-53, 57 Акта).

9. Не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (стр. 12, 24-25, 59-60 Акта с учетом п. 10 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

10. Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам после их смерти и после соответствующего извещения СМО о факте смерти в сумме 21 139,47 рублей (стр. 59 Акта). 

По результатам проверки СМО подвергнута штрафу в общей сумме 8473932,37 рублей, ему предложено восстановить нецелевое использование средств в сумме 2113,94  рубля.

СМО выставлены Требования об уплате штрафа от 15.05.2018 № 30 и № 31 СМО не исполнено, в связи с чем Фонд обратился за взысканием в арбитражный суд.

СМО представила отзыв, считает размер штрафа не соответствующим тяжести допущенных нарушений, несоразмерным и несправедливым. Негативные последствия от допущенных нарушений отсутствуют,  вред либо ущерб в результате допущенных нарушений участникам ОМС не был причинен. В связи с этим просит уменьшить штраф до 10 процентов от его размера. Считает, что им не было допущено нецелевое использование средств ОМС.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению, на основании следующего.

В соответствии со статьей 1 Закона №326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 7, 8 статьи  4 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Из материалов дела следует, что Фонд заключил со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Согласно пунктам 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Из материалов дела следует, что СМО были допущены следующие нарушения: 

1. Нарушение сроков рассмотрения обращения застрахованных лиц (пункты 1-3 раздела 5 Акта, стр. 40-41 Акта с учетом п. 25 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

В соответствии с пунктом 12 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 2.25 договора СМО обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 настоящего Федерального закона, руководитель дарственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

В ходе проверки выявлено 3 случая нарушения филиалом СМО установленных законом сроков рассмотрения обращений.

Согласно пункту 8 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015 нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц влечет за собой применение штрафной санкции к страховой медицинской организации в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 8827,9 рубля.

Таким образом, сумма штрафа составила 26483,7 рубля (8 827,9*3).

2. Представление территориальному фонду недостоверной отчетности, что выразилось во внесении в отчетную форму № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденную Приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145, сведений, не подтвержденных документально (стр. 29-30 Акта с учетом п. 21 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 2.20 договора СМО обязана ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 утверждены форма и порядок ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

В ходе проверки выявлены случаи предоставления недостоверной информации в отчетной форме № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц за 2017 год»:

1) Согласно данным таблицы 5 «Кадры и их квалификационная характеристика» проведение медико-экономического контроля осуществляло 4 специалиста, проведение экспертиз качества медицинской помощи осуществлялось 40 экспертами (33 включенных в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Костромской области и 7 включенных в Территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи иных субъектов РФ).

В ходе проведения проверки выявлено, что проведение медико-экономического контроля осуществлялось 2-мя специалистами, экспертиза качества медицинской помощи проводилась силами 36 экспертов (25 включенных в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Костромской области и 11 включенных в Территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи иных субъектов РФ).

2) Согласно данным таблицы 3.1 «Результаты медико-экономического контроля» СМО в 2017 году было предъявлено счетов за оказанную медицинскую помощь: амбулаторно-поликлиническая помощь — выставлено 1292,1 тысячи счетов, принято 1 080,0 тысяч счетов; стационарная медицинская помощь - 43,7 тысячи счетов выставлено, 38,8 тысяч счетов принято; скорая медицинская помощь - 55,7 тысяч счетов выставлено, 54,3 тысяч счетов принято.

По данным персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в СМО в 2017 году было предъявлено счетов за оказанную медицинскую помощь: амбулаторно-поликлиническая помощь - выставлено 1121,0 тыс. счетов, принято 951,3 тыс. счетов; стационарная медицинская помощь - 39,7 тыс. счетов выставлено, 35,4 тыс. счетов принято; скорая медицинская помощь - 55,6 тыс. счетов выставлено, 54,4 тыс. счетов принято.

Согласно пункту 7 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01 ф/2015 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности к СМО применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 10740,60 рублей. Таким образом, сумма штрафа составила 10 740,60 рублей.

3. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, в части несоблюдения сроков проведения целевых экспертиз (стр. 25-28 Акта).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Подпунктами а) и б) пункта 14 Порядка организации контроля установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (в редакции, действующей в проверяемом периоде):

- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: втечение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, втечение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чемна 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи илисредне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде сзаболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинскойпомощи.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

Согласно подпунктам в) и е) пункта 25 порядка организации контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях:

-            летальных исходов;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Указанные требования страховой медицинской организацией не соблюдены в полном объеме.

В соответствии с п. 11.2 приложения № 3 к договору за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, общая сумма штрафа составила 1504671,94 рубль (за январь - апрель 2017 года составила 470839,07 рублей; за май - декабрь 2017 года составила 1033832,87 рублей).

4. Невыполнение объемов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, установленных в соответствии с порядком организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (стр. 25-28 Акта).

Проведен анализ плановых, в том числе тематических экспертиз. Выполнение норматива медико-экономической экспертизы и экспертизы качества СМО за 2017 год (согласно данным по форме № ПГ) представлены в таблице на странице 25 Акта.

В ходе проверки установлено, СМО не выполнил необходимое по нормативу количество медико-экономических экспертиз при оказании амбулаторно- поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, не выполнил необходимое по нормативу количество экспертиз качества медицинской помощи при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи, стационарозамещающей медицинской помощи.

В соответствии с п. 35 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

В 2017 году СМО экспертиза качества медицинской помощи не была проведена в 24 из 70 (34,29%) медицинских организациях, с которыми у страховой медицинской организации заключены договорные отношения, таким образом, установлено нарушение пункта 35 Порядка организации контроля.

С учетом невыполнения объемов плановых медико-экономических экспертиз, плановых экспертиз качества медицинской помощи и объема целевых экспертиз, в том числе целевых экспертиз качества медицинской помощи при летальных исходах, к СМО применяются штрафные санкции в соответствии с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств.

По коду дефекта 11.3 за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, что составляет за январь - апрель 2017 года (1019325,09 руб.+195791,76 руб.+1227557,32 руб. + 1256716,54)*10% = 470839,07 руб.

5. Нарушение договорных обязательств в части внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (стр. 9-11 Акта с учетом п. 2 письма Фонда  от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

В соответствии с пунктом 3 статьи 44 Закона №326-ФЗ, персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

На основании пункта 4 статьи 49 Закона № 326-ФЗ, территориальные фонды в течение 15 рабочих дней со дня получения сведений о застрахованном лице, предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи, вносят их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

В ходе выборочной проверки более двух тысяч записей выявлены нарушения СМО в части передачи в единый регистр застрахованных лиц недостоверной информации о дате выдачи документа, подтверждающего факт страхования за 2017 год по 1 241 записи.

Дата выдачи документа, подтверждающего страхование (в файлах информационного обмена) не соответствует действительной дате выдачи документа на руки гражданину (зафиксированной в журнале регистрации выдачи полисов ОМС).

В соответствии с приложением Г.З к приказу Фонда от 07.04.2011 № 79 (ред. от 30.03.2018) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, случае выдачи на руки полиса единого образца после выдачи временного свидетельства указывается дата выдачи полиса ОМС. В случае замены СМО без замены полиса - указывается дата написания заявления о замене СМО.

В соответствии с п. 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015) за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения, итого 3825000 рублей (3 000 *1 275).

6. Несоответствие официального сайта требованиям правил ОМС (стр. 17-18 Акта).

Фондом была проведена проверка официального сайта филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, размещенного по адресу в сети Интернет makcm.ru в соответствии с требованиями к размещению СМО информации, установленных главой XIII Правил обязательного медицинского страхования (далее - Требования).

В ходе проверки выявлено отсутствие на информационном сайте СМО информации о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи на 2017 год.

В соответствии с подпунктом 8 пункта 182 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации следующую информацию: о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи.

В соответствии с п. 4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01 ф/2015) за отсутствие официального сайта страховой медицинской организации или его несоответствия требованиям правил обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Таким образом, сумма штрафа по данному коду дефекта составила 10740,6 рублей (10740,6*1 случай).

7. Несвоевременное предоставление отчетности в Фонд  (стр. 28-29, 43 Акта с учетом п. 20, 21 письма Фонда от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

В соответствии с поручениями контрольно-надзорных органов и иных уполномоченных органов, страховыми медицинскими организациями в установленные сроки должна предоставляться информация в Фонд для последующего анализа, свода и направления в Фонд и Территориальную службу Росздравнадзора по Костромской области, что доведено до страховой медицинской организации приказами. За 2017 год СМО не представлены следующие отчеты:

- в соответствии с поручением Фонда от 10.06.2016 № 5220/30/и приказом ТФОМС Костромской области от 15.06.2016 № 419 «О предоставлении отчетности о финансовых санкциях» отчеты за январь-октябрь, январь-ноябрь и январь-декабрь 2017 года не представлены. Дана отчетность определена Фондом  и заносится в единую унифицированную систему обработки информации (ЕУСОИ).

В соответствии с п. 6.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01 ф/2015) за несвоевременное предоставление территориальному фонду отчетности, применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, итого 17663,40 рублей (8831,7*2).

В соответствии с приказом Фонда от 31 12.2013 № 294 «Об утверждении формы отчетности», отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи представляется ежемесячно в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

По результатам проверки выявлено несвоевременное предоставление данного отчета СМО: за январь - сентябрь 25-го октября, за январь - август 22-го сентября, за январь - июль 24-го августа, за тварь - июнь 21-го июля.

В соответствии с п. 6.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015) за несвоевременное предоставление территориальному фонду отчетности, применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, итого 35317,2 рублей (8829,3*4).

Таким образом, сумма штрафа по данному коду дефекта составила 52980,60 рублей.

8. Нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (стр. 30-31, 52-53, 57 Акта).

1) В соответствии с пунктом 4 статьи 44 Закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах, включающая в себя передачу сведений о результате проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В 2017 году в Фонд СМО не представила сведения персонифицированного учета о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при проведении медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (R - файлы), в том числе на момент проведения проверки были не переданы сведения персонифицированного учета о проведенных целевых экспертизах качества медицинской помощи в 719 случаях.

Согласно коду дефекта 2.2 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу применяется штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения, что составляет 2157000 руб. (719*3 000 руб.).

2) Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (далее «Нефросовет») 11.08.2017 года направило в суд исковое заявление о взыскании с СМО задолженности по оплате оказанных услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31 декабря 2015 года № 44-01-16/051. Согласно которому, «Нефросовет» просит взыскать с СМО 3 125 965,61 рублей по следующим счетам:

 

№ и дата счета

Вид помощи

Период 2016 года

Сумма счета, рублей

№335 от 08.11.2016

Круглосуточный стационар диализ

За октябрь

582 773,25

№336 от 08.11.2016

Дневной стационар диализ

За октябрь

3 194 599,01

17.11.2017 года Арбитражный суд Костромской области Решением по делу № A31-8552/2017 от 17 ноября 2017 года обязал взыскать с СМО 3 199 518,57 рублей задолженность за медицинские услуги, оказанные согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 № 44-01-16/051.

22.12.2017 года СМО платежным поручением № 3171 перечисляет «Нефросовет» 3 119 518,57 рублей, с основанием платежа: «на основании Решения Арб. Суда КО №А31-8552/2017 от 17.11.17 на оплату мед.пом.».

Проверке представлены счета «Нефросовет» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по ОМС в условиях дневного стационара № 336 от 08.11.2016 и круглосуточного стационара № 335 от 08.11.2016 (приложение № 5).

Согласно счету № 336 от 08.11.2016 к оплате выставлено 49 случаев госпитализации на общую сумму 3 194 599,01 рублей, в счете № 335 от 08.11.2016 указано 16 случаев госпитализации на сумму 582 773,25 рубля.

В ходе проверки реестра услуг представленного СМО в Фонд в базу данных регионального сегмента реестра оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области по указанным выше счетам «Нефросовет» установлено, что на момент проверки в базе отсутствует информация об оказанной медицинской помощи оплаченной СМО по решению Арбитражного суда Костромской области по делу № Ф31-8552/2017 от 17 ноября 2017 года.

Таким образом, СМО нарушила подпункт 9 пункта 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ  и пункт 2.20. договора, а именно: «ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в Территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона».

В соответствии с п. 2.2. Приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015 за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу накладывается штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения, таким образом, сумма штрафа составит 195000,00 рублей (49+16=65*3000 рублей).

3) В соответствии с частью 1 статьи 32 Закона № 326-ФЗ оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Частями 2 и 3 указанной статьи закона предусмотрено, что сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее 10 дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации территориальным фондам в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.

Территориальный фонд направляет сведения, указанные в части 2 настоящей статьи, страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 131 Правил ОМС страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Как следует из материалов дела, акта проверки, СМО дважды оплатила лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств ОМС, но после получения соответствующего уведомления от Фонда сняла данные случаи с оплаты.

Несмотря на это, в нарушение статьи 120 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», СМО в 3х-дневный срок не представила в Фонд информацию о принятых мерах по исключению из оплаты за оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно базы данных регионального сегмента реестра оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области указанные выше случаи оплачены СМО, информации о не принятии (снятии) данных сумм к оплате в базе отсутствует. Тем самым СМО нарушила подпункт 9 пункта 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункт 2.20 договора, а именно: «ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в Территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона».

В соответствии с п. 2.2. Приложения №3 к договору за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу накладывается штраф в размере 3000,00 рублей за каждый случай нарушения, таким образом, сумма штрафа составила 6000,00 рублей (3 000*2 случая).

Таким образом, сумма штрафа по данному коду дефекта составила 2358000,00 рублей.

9. Не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (стр. 12, 24-25, 59-60 Акта с учетом п. 10 письма ТФОМС Костромской области от 11.05.2015 № 1904 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

1) Из материалов дела следует, что по результатам выборочного контроля выполнения объемов медико-экономического контроля, установленного Порядком на основании сведений персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи установлены случаи:

- оплаты позиции реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, числящимся умершими на дату оказания медицинской помощи за 2017 год - 36 случаев на сумму 22361,9 руб.;

- оплата амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре за 2017 год - 555 случаев на сумму 283476,39 руб.;

- оплаты пребывания застрахованного лица в дневном стационаре либо в круглосуточном стационаре в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре за 2017 год - 13 случаев на сумму 251399,21 руб.;

- оплата дублирования случаев оказания медицинской помощи по одному тому же заболеванию за 2017 год - 8 случаев на сумму 15 459,5 руб.;

- оплата посещений центров здоровья более одного раза в год за 2017 год 101 случай на сумму 56 803,38 руб.;

- оплаты случаев диспансеризации застрахованному лицу в год прохождения диспансеризации за 2017 год - 1 случай на сумму 1 524,01 руб.;

- оплата случаев повторной диспансеризации застрахованному лицу в год прохождения диспансеризации за 2017 год - 18. Случаев на сумму 23 956,11 руб.;

-   оплата 2 этапа диспансеризации взрослого населения без оплаты 1 этапа за 2017 - 429 случаев на сумму 192667,19 руб.

В соответствии с п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля подлежит уменьшение финансирования страховой медицинской организации 100% необоснованно оплаченной суммы 809826,29 рублей и применение штрафных санкций размере 10% от необоснованно оплаченной суммы 80982,63 руб.

2) Из материалов дела следует, что в ходе выборочной проверки было выявлено, что СМО за 2017 год оплатила 192 случая оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией

Период

Принято к оплате, рублей

Количество случаев

Февраль 2017

108 935,41

15

Март 2017

662 21,21

29

Апрель 2017

609 879,75

30

Май 2017

125 487,93

18

Июнь 2017

2 776,22

2

Июль 2017

45 289,50

19

Август 2017

21 002,67

14

Сентябрь 2017

101 475,00

20

Октябрь 2017

13 241,22

15

Ноябрь 2017

18 322,24

20

Декабрь 2017

9 684,06

10

Общий итог

1 122 315,21

192

В соответствии с п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договорам за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля подлежит уменьшение финансирования страховой медицинской организации 100% необоснованно оплаченной суммы 1122315,21 рублей и применение штрафных санкций размере 10% от необоснованно оплаченной суммы 112 231,52 рубль.

3) Из материалов дела следует, что в результате проверки установлены три случая не снятия с оплаты стоимости оказания медицинской помощи по программе ОМС после смерти застрахованного лица, оплаченные СМО до получении страховой информации о смерти застрахованного лица, но на дату проведения проверки, не удержанные с медицинских организаций, на общую сумму 1 222,44 рубля.

Не удержание стоимости лечения застрахованного лица, если она уже оплачена, после извещения СМО о смерти застрахованных лиц, признается нарушением СМО деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств Приложения № 3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, уменьшение финансирования СМО составляет 1 222,44 рубля, размер штрафа, налагаемого на СМО, составляет 10% от необоснованно оплаченной суммы - 122,24 рубля.

Факт допущенных СМО нарушений установлен, подтверждается материалами дела и ответчиком по существу не оспаривается. 

При указанных обстоятельствах привлечение Фондом СМО к ответственности является обоснованным, размер штрафа рассчитан правильно.

Вместе с тем суд считает возможным снизить размер взыскиваемых санкций на основании следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

При решении вопроса о снижении размера штрафа судом учитывается то обстоятельство, что заявителем не представлено доказательств, что выявленные нарушения привели к ущемлению прав и интересов застрахованных лиц либо самого Фонда.

При указанных обстоятельствах суд, суд приходит к выводу о наличии оснований для уменьшения размера штрафа в 10 раз от взыскиваемой суммы, до 845279,30 рублей.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пропорционально размеру удовлетворенных требований.  

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Государственным учреждением Московская регистрационная палата 17.10.1994, в лице филиала Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Костроме, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф по договору от 01.11.2015 № 01ф/2015 в сумме 847604,60 рублей. 

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Государственным учреждением Московская регистрационная палата 17.10.1994, в лице филиала Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Костроме, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 19952 рублей.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                       Д.А. Мосунов