﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А32-22211/2020

г. Краснодар

28 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 25 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 мая 2021 года

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Малыхиной М.Н., судей Рыжкова Ю.В. и Ташу А.Х., при участии от истца – общества с ограниченной ответственностью «Клиника Екатерининская» – Климана Ю.А. (доверенность от 18.09.2020), от третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края – Мурадовой Л.К. (доверенность от 25.12.2020), в отсутствие ответчика – акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенного о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.08.2020 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.02.2021 по делу № А32-22211/2020, установил следующее. 

ООО «Клиника Екатерининская» (далее – клиника) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество) денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с декабря 2019 по февраль 2020 года, в размере 2 075 069 рублей 21 копейки, расходов по оплате государственной пошлины в сумме 30 343 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – фонд).

Дело рассмотрено судом в закрытом судебном заседании.

Решением суда от 20.08.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 26.02.2021, исковые требования удовлетворены. Суд взыскал с общества в пользу клиники задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 2 075 069 рублей 21 копейки, судебные расходы в виде уплаченной по платежному поручению от 01.06.2020 № 3273 государственной пошлины в размере 30 343 рублей.

Фонд обжаловал указанные судебные акты в порядке главы 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, просил отменить решение и постановление и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований клиники отказать в полном объеме.

Заявитель указывает, что мотивировочная часть судебных актов не соответствует доводам фонда, судами не учтены положения части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа министерства здравоохранения Краснодарского края от 06.03.2019 №1440 «О совершенствовании маршрутизации онкологических пациентов в Краснодарском крае»; не принято во внимание, что ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» неправомерно направило пациентов в клинику, клиникой оказаны медицинские услуги пациентам, которые направлены в нарушение маршрутизации пациентов и в нарушение правил обязательного медицинского страхования, ввиду чего основания для оплаты услуг отсутствуют.

В отзыве на жалобу клиника отклонила доводы фонда.

Общество доводы жалобы поддержало, заявило ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, указали, что ходатайство о рассмотрении жалобы в закрытом судебном заседании не заявляют, не усматривая в этом необходимости на данной стадии судебного разбирательства.

Представитель фонда доводы жалобы поддержал, представитель клиники возражал против удовлетворения жалобы.

Изучив материалы дела, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, 01.01.2019 клиника и общество заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-573/19Р/2Э.

В соответствии с условиями договора ООО «Клиника Екатерининская» оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация ее оплачивает (пункт 1 договора). 

Согласно пункту 4 договора общество обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет клиники на основании предъявленных клиникой счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от 23 июля 2019 года № 4248 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 6 марта 2019 года № 1440 «О совершенствовании маршрутизации онкологических пациентов в Краснодарском крае» на базе клиники организован центр амбулаторной онкологической помощи (далее – ЦАОП).

В соответствии с условиями договора, а также пунктами 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

29 февраля 2020 года во исполнение упомянутых условий договора и требований действующего законодательства клиникой направлены в адрес общества  реестры счетов и счета за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в период с 01.12.2019 по 29.02.2020 на общую сумму 2 873 076 рублей, из них страховой медицинской организацией не приняты (отклонены) счета и реестры счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь по профилю «онкология» на общую сумму 2 075 069 рублей 21 копейка, так как в ходе проведения предварительного контроля фондом счета возвращены по причине нарушения маршрутизации пациента.

Согласно пункту 1 приложения 6 к приказу министерства здравоохранения Краснодарского края от 06.03.2019 № 1440 «О совершенствовании маршрутизации онкологических пациентов в Краснодарском крае» (далее – Приказ № 1440) на базе ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» (далее – диспансер)  до 28.02.2020 действовал координационный центр, одной из целей которого являлось распределение потоков пациентов со злокачественными новообразованиями в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую и первичную медико-санитарную помощь онкологическим больным.

Всем застрахованным лицам направления в ЦАОП ООО «Клиника Екатерининская» выданы диспансером.

По мнению фонда, оказанные клиникой медицинские услуги не подлежат оплате, поскольку диспансер в нарушение приказа № 1440 неверно определил ЦАОП, в который надлежало направить застрахованных лиц.

Отклоняя указанный довод, суды установили, что согласно приложению № 2 к приказу № 1440 диспансер направляет пациентов, в том числе, в ЦАОП при клинике.

Правомерно руководствуясь частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», суды указали, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Суды первой и апелляционной инстанции пришли к обоснованному выводу о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема (в связи с оказанием медицинской помощи также и лицам, направленным в нарушение установленной маршрутизации) не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приведенная заявителем судебная практика основана на иных фактических обстоятельствах, в рассматриваемом споре направление выдано управомоченным субъектом – диспансером, а не самой клиникой, что имеет существенное значение для разрешения спора, оснований для отказа в приеме таких пациентов у клиники не имелось, оказанные услуги включены в перечень территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, судами правомерно удовлетворены требования клиники и обоснованно взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ДГ-573/19-Р-23 и от 31.12.2018 № 18-17/186 в размере 2 075 069 рублей 21 копейки.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы суд округа признает, что суды первой и апелляционной инстанций верно определили круг обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения настоящего спора, им дана правовая оценка, приведенные сторонами спора доводы и возражения исследованы в полном объеме с указанием в обжалуемых судебных актах мотивов, по которым они были приняты или отклонены, выводы судов соответствуют установленным им фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, основаны на верном применении норм права, регулирующих спорные правоотношения.

Таким образом, основания для отмены обжалуемых судебных актов по доводам, приведенным в кассационной жалобе, отсутствуют. Нарушения норм процессуального права, влекущие отмену судебных актов по безусловным основаниям (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.08.2020 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.02.2021 по делу № А32-22211/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий							М.Н. Малыхина

Судьи										Ю.В. Рыжков

										А.Х. Ташу