АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-18170/2022

г. Владивосток

07 марта 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 21 февраля 2024 года. 

Полный текст решения изготовлен 07 марта 2024 года.

            Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Н.В. Колтуновой, при ведении протокола судебного заседания  секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Байкальская медицинская компания" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 21.09.2012) 

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края; Правительству Приморского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата присвоения ОГРН 30.12.2002)

третьи лица: Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 11.10.2002); Страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>); Министерство здравоохранения Приморского края (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 10.01.2007)

о признании незаконным решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края от 19.07.2022 №8-17 в части увеличения Приморскому филиалу ООО "БМК" на основании его обращения от 20.05.2022 №74 плановых объемов по профилю "нефрология" на 20 случаев лечения, и обязании Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Байкальская Медицинская Компания», путём предоставления Приморскому филиалу ООО «БМК» своим решением на 2022 год плановых объёмов по профилю «нефрология» 1738 случаев лечения стоимостью 233 024 185 рублей 52 копейки

при участии в заседании:

от Министерства Здравоохранения Приморского края - ФИО2 по доверенности от 16.01.2024,

от ГУ ТФОМС ПК - ФИО3 по доверенности от 25.01.2024, диплом, паспорт, ФИО4 по доверенности от 25.01.2024, 

иные лица, участвующие в деле, - не явились, извещены, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Байкальская медицинская компания" (далее – общество, заявитель, ООО «БМК») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением о признании незаконным решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края от 19.07.2022 №8-17 в части увеличения Приморскому филиалу ООО "БМК" на основании его обращения от 20.05.2022 №74 плановых объемов по профилю "нефрология" на 20 случаев лечения.

Одновременно заявитель просил обязать Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Байкальская Медицинская Компания», путём предоставления Приморскому филиалу ООО «БМК» своим решением на 2022 год плановых объёмов по профилю «нефрология» 1738 случаев лечения стоимостью 233 024 185 рублей 52 копейки, что судом расценивается как способ восстановления нарушенного права.

Определением от 28.02.2023 в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края и Страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Восточно-страховой альянс».

Определением от 29.11.2023 в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство Здравоохранения Приморского края (далее – третье лицо).

От Правительства Приморского края поступило ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, в связи с чем дело рассматривается в отсутствии неявивишихся участников процесса.

В ходе судебного разбирательства заявителем 19.06.2023 заявлено ходатайство об истребовании у ГУ ТФОМС по ПК следующих доказательств: 

- пояснения по фактическому изменению объёмов финансирования для ООО «БМК» с указанием причин;

-   представить Акт(ы)/заключения МЭК по счёту №15 от 09.01.2023г. по принятым в декабре 2022 года без замечаний и оплаченным услугам ООО «БМК» (согласно платёжных поручений № 8542 от 08.12.2022, № 8882 от 20.12.2022, № 448 от 30.01.2023, № 822 от 06.02.2023, № 1102 от 14.02.2023);

-   представить с ООО «БМК» дополнительное соглашение с Приложениями №1 «Объёмы предоставления медицинской помощи на 2022 год» - 1866 и Приложением № 2 «Объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год» в размерах 235 662 823,42 рублей к Договору «на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» от 01.01.2022 № 64/2022.

- решение Комиссии о распределении (выделении) Приморскому филиалу ООО «БМК» финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год в размерах 235 662 823, 42 рублей, объёмов предоставления медицинской помощи на 2022 год в размере 1866 случаев.

Суд, рассмотрев заявленное ходатайство, отказывает в его удовлетворении в силу следующего.

Частью 4 статьи 66 АПК РФ лицу, участвующему в деле и не имеющему возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от лица, у которого оно находится, предоставлено право на обращение в арбитражный суд с ходатайством об истребовании данного доказательства.

Суд отмечает, что при заявлении ходатайства об истребовании доказательств необходимо выполнять все требования, предъявляемые к нему процессуальным законодательством (абзац 2 части 4 статьи 66 АПК РФ).

В ходатайстве должно быть обозначено доказательство, указано, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, могут быть установлены этим доказательством, указаны причины, препятствующие получению доказательства, и место его нахождения.

Фонд относительно удовлетворения ходатайства возражал ввиду отсутствия оснований для его удовлетворения.

Суд принимает во внимание пояснения ГУ ТФОМС ПК  о том, что на принятые по результатам медико-экономического контроля без нарушений реестры счетов, в частности счет № 15 от 09.01.2023, заключения не оформляются, и, соответственно, не могут быть предоставлены по ходатайству ООО «БМК».

По всем принятым комиссией решениям о распределении объемов ООО «БМК» направлялись соответствующие дополнительные соглашения, включая решение Комиссии от 29.11.2022. Также решения Комиссии публикуются на сайте ГУ ТФОМС ПК в разделе Нормативная база - Плановые объёмы и финансовое обеспечение медицинской помощи за соответствующий год. 

Суд, рассмотрев ходатайство общества, с учетом позиции фонда, отказывает в его удовлетворении в связи с отсутствием правовых оснований, а также в связи с отсутствием у ГУ ТФОМС ПК документов (заключения МЭК по счету № 15 от 09.01.2023, дополнительного соглашения с приложениями по объемам оказания медицинской помощи 1866 случаев и финансового обеспечения в размере 235662823,42 руб. и соответствующего решения Комиссии); оценка оспариваемому решению будет дана исходя из доказательств, которые были представлены в материалы дела.  

В судебном заседании заявитель требования поддержал, указал, что запрошенные у комиссии объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи обоснованы  и рассчитаны исходя из фактических потребностей и количества пациентов общества и мощностью медицинской организации. Ссылается на необоснованное утверждение в оспариваемом решении финансирования в меньшем размере. Из неоднократно запрошенных на 2022 год 1738 случаев лечения выделяется к уже имеющимся 1647 случаям только 20, что меньше необходимого.

Комиссия представила отзыв на заявление и дополнение к нему, согласно которым доводы общества не признает, считает оспариваемое решение законным и обоснованным.

От третьих лиц поступили письменные отзывы, согласно которым поддерживают позицию ответчика, считая решение законным и обоснованным.

Правительство Приморского края приводит доводы о пропуске заявителем срока на подачу заявления в суд, предусмотренного пунктом 4 статьи 198 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Приморского края в 2022 году под номером 25202200900. 

Между ООО «БМК» (медицинская организация), ГУ ТОФМС ПК (далее - Фонд) и ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее - СМО) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 №64/2022 (далее - договор), согласно которому медицинская организация обязана «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора...» (п. 1.1 Договора). Фонд принял обязательство оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь застрахованным лицам «на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ... » (п. 6.1 договора), а также СМО «оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения…» (п. 7.1 договора). Объёмы предоставления медицинской помощи и объёмы финансового обеспечения медицинской помощи распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края. 

На территории Приморского края Постановлением Администрации Приморского края от 19 февраля 2014 №49-па создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, также утверждён её персональный состав.

20.05.2022 заявитель обратился к председателю комиссии по разработке территориальной программы ОМС Приморского края с заявкой №74 указав на то, что на основании заключения медико-экономического контроля №4491 от 16.05.2022 ГУ ТФОМС Приморского края филиалу отказано в оплате 94 случая медицинской помощи на сумму 11 754 367,74 руб. по коду дефекта/нарушения 1.6.3 «Превышения утвержденных объемов медицинской помощи» по поданным реестрам за апрель 2022 года.           Данный факт превышения объемов медицинской помощи на 94 случая в апреле 2022 года произошел в результате того, что за счет утвержденных объемов на 2022 год в январе текущего года были приняты и оплачены 91 случай медицинской помощи, отказанных в оплате в декабре 2021 года на сумму 9.741.965,36 руб. Таким образом, произошло уменьшение утвержденных объемов 2022 года, что негативно сказалось на выполнение плановых объемов текущего года. В связи с изложенным, Приморский филиал ООО «БМК» просил увеличить объемы и стоимость медицинской помощи на 2022 год в размере принятой и оплаченной медицинской помощи за декабрь 2021 года (91 законченный случай на сумму 9 741 965,36 руб.) за счет утвержденных объемов и стоимости 2022 года. С учетом принятых и оплаченных объемов медицинской помощи за декабрь 2021 года и корректировкой утверждённой стоимости медицинской помощи на 2022 год просил утвердить для Приморского филиала ООО «БМК» на 2022 год медицинскую помощь в объеме 1738 случай стоимостью 233 024,185,52 руб. (223 282 220,16руб.+9 741 965,36руб.).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края от 19.07.2022 №8-17 решено в части увеличения Приморскому филиалу ООО "БМК" на основании обращения от 20.05.2022 №74 увеличить плановые объемы по профилю «нефрология» на 20 случаев лечения.

Не согласившись с решением в данной части, посчитав, что оно не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы в сфере внешнеэкономической деятельности, общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Доводы Правительства Приморского края о пропуске заявителем срока на подачу заявления в суд, предусмотренного пунктом 4 статьи 198 АПК РФ, судом не принимаются.

Частью 4 статьи 198 АПК РФ установлено, что заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено Федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Оспариваемое решение принято 19.07.2022, в суд с рассматриваемым заявлением общество обратилось в электронном виде 21.10.2022.

Вместе с тем, в спорной ситуации суд исходит из того, что  сторона не может быть лишена права на доступ к суду, гарантированного статьей 46 Конституции Российской Федерации.

Рассмотрев заявленные требования, изучив материалы дела, выслушав доводы сторон, суд считает требование заявителя неподлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу норм части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ, пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

В соответствии с пунктом 2 статьи 78 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская организация имеет право участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 части 1 статьи 16 Закона N 323-ФЗ разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

В соответствии с частью 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Правоотношения между медицинскими организациями, страховой медицинской   организацией,   территориальным   фондом   обязательного медицинского   страхования   в   системе   обязательного   медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Положения о территориальной программе ОМС определены статьей 36 Закона № 326-ФЗ, согласно которой это - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальной программой ОМС устанавливаются, в том числе, объемы предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно частям 2, 5 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), пункту 1.1 договора, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления   и   финансового   обеспечения   медицинской   помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных   лиц   к   медицинским   организациям,   оказывающим медицинскую    помощь    в    амбулаторных    условиях,    потребности застрахованных  лиц  в  медицинской   помощи,   а  также   нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,   установленных   территориальной   программой   обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).  Объемы  предоставления 2 медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

В состав Комиссии, согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Из пункта 15 Положения следует, что персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации. Изменения в состав Комиссии вносятся не реже одного раза в три года.

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (пункт 19 Положения). Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний. Изменения объемов предоставления и финансового обеспечения, внесенные решениями Комиссии, опубликованы на официальном сайте территориального фонда в свободном доступе.

Постановлением Правительства Приморского края от 27.04.2021 № 270-пп «О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 19.02.2014 № 49-па «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края» утвержден состав комиссии по разработке территориально к программе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края» (далее - Комиссия).

В соответствии с п. 16 Положения председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.

В соответствии с п. 18 Положения заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций (п. 20 Положения).

Оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Приморского края.

В отношении расчета предоставленного объема медицинской помощи ООО «БМК» на 2022 год, судом установлено следующее.

Формирование объемов оказания медицинской помощи для медицинских организаций, работающих в системе ОМС Приморского края, происходит в соответствии с требованиями Положения и «Порядком формирования и изменения государственного задания для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования», утвержденным решением Комиссии от 07.08.2020 № 16.

Плановое задание на 2022 год формировалось для медицинских организаций (далее - МО), имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «нефрология»:

- на основе фактически оплаченных счетов по профилю «нефрология» за предыдущий год,

-   предложений МО о планируемых к выполнению объёмах на 2022,

-           предоставленным регистром нефрологических пациентов, а также  с учетом предложений рабочей группы, возглавляемой главным внештатным специалистом нефрологом (совместный приказ МЗПК и ГУ ТФОМС ПК о создании рабочих групп от 17.11.2021 №№ 793-П, 18/пр/1448).

Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «нефрология» для взрослого населения за счет средств ОМС в Приморском крае осуществляют, кроме Приморского филиала ООО «БМК», еще 9 медицинских организаций, в том числе 6 медицинских организаций государственной формы собственности.

В 2022 году начал работать и функционировать диализный центр в условиях дневного стационара в КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6».

С целью учета объёмов оказания медицинской помощи на 2022 год в части количества услуг диализа, включающего методы гемодиализа и перитонеального диализа с обязательным указанием данных полиса лиц, планируемых для получения диализа, ГУ ТФОМС ПК направило запрос медицинским организациям, в том числе в Приморский филиал ООО «БМК» (письмо исх. от 08.12.2021 №5344/17) для предоставления информации.

Медицинская организация предоставила по электронной почте 14.12.2021 следующую информацию:

- количество пациентов, которым планируется проведение диализа в 2022 году - 140, в том числе 122 пациента - гемодиализ и 18-ти пациентам - перитонеальный диализ.

Для формирования планового задания для КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6» были перераспределены объёмы для 8 пациентов, прикрепленных и получающих первичную медико-санитарную помощь в КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6» с Приморского филиала «ООО БМК». Кроме этого, и КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 6», и Приморский филиал «ООО БМК» при предоставлении информации на запрос ГУ ТФОМС указали полисы одних и тех же пациентов (8), планируемых для проведения гемодиализа.

В связи с вышеизложенным, для расчета плановых объёмов для Приморского филиала ООО «БМК» в единицах измерения, утвержденных Программой государственных гарантий на 2022 год для дневного стационара (случаи лечения) Комиссией использовалось значение - 132 пациента, в том числе 114 пациентов - гемодиализ и 18 пациентов - перитонеальный диализ.

В соответствии с письмом Минздрава России от 04.02.2022 №11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утвержденными Минздравом России № 11-7/И/2-1619, ФФОМС № 00-10-26-2-06/750 02.02.2022) учитывая способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, а именно «за случай (законченный случай) лечения заболевания», пожизненный характер проводимого лечения, постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объёмов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС, за единицу объёма медицинской помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью может приниматься среднее количество услуг диализа, проведенного в условиях дневного стационара в течение одного месяца.

Таким образом, расчетное плановое количество случаев лечения для Приморского филиала ООО «БМК» на 2022 год составило: 132 пациента х 12 месяцев = 1 584 случая лечения.

Вместе с тем, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края в решении от 31.01.2022 № 2-17 учтя фактическое исполнение объёмов в 2021 году (1647 случаев - фактически оплаченные счета по профилю «нефрология» за предыдущий год) утвердила объем предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «нефрология» для Приморского филиала  ООО «БМК» на 2022 год в размере 1647 случая лечения.

Соответственно, расчетное плановое количество услуг диализа  соответствовало утвержденному Комиссией.

Как пояснил представитель ГУ ТФОМС по ПК комиссией дважды в течение 2022 года принимались решения об увеличении объемов медицинской помощи Приморскому филиалу ООО «БМК» с учетом поступивших от медицинской организации обращений:

1)                 протоколом решения Комиссии от 19 июля 2022 года № 8-17 плановый объём случаев лечение увеличен на 20 случаев и составил 1 667 случаев.

2)                 протоколом решения Комиссии от 26 октября 2022 года № 15-17 плановый объем случаев лечения увеличен на 5 случаев и составил в итоге 1 672 случая лечения.

          В соответствии с совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.02.2022 №11-7/И/2-1631 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.11.2022 №00-10-26-2-04/13800 о методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации) оплата услуг диализа в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, в том числе при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, производится в соответствии с разделом 4.6 Методических рекомендаций.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в амбулаторных условиях, оплата осуществляется за услугу диализа, а в условиях дневного стационара – по клинико-статистической группе (далее – КСГ) для оплаты услуг диализа и, при необходимости, в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи; получающим услуги диализа в стационарных условиях по КСГ для оплаты услуг диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

       КСГ для оплаты услуг диализа формируются Комиссией, устанавливаются в отдельном приложении к тарифному соглашению и не включаются в перечень КСГ, установленный в соответствии с Программой. Тарифным соглашением устанавливаются базовые стоимости КСГ для оплаты услуг диализа, представляющие из себя тарифы на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 "Гемодиализ") и перитонеального диализа (код услуги А18.30.001 "Перитонеальный диализ"), рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающие в себя расходы, определенные ч. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Для последующего расчета стоимости КСГ для оплаты остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовой стоимости КСГ для оплаты услуг диализа применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости, представленные в приложении 4 к методическим рекомендациям, перечень которых может быть расширен в тарифном соглашении.

            Согласно ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления    на    оплату    труда,    прочие    выплаты,    приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Так, согласно пп.3 п. 2.2.2.9 Территориального тарифного соглашения на 2022 год (далее - ТТС) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в условиях дневного стационара осуществляется по КСГ для оплаты услуг диализа (Приложение № 12 ТТС) и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Исходя из заявленного ООО «БМК» в сообщении от 14.12.2021 количества услуг диализа с учетом тарифа определена стоимость всех процедур в размере 157 818 252,36 руб. в Приложении № 5.2 к решению Комиссии от 31.01.2022.

Приложением 6 к решению Комиссии от 31.01.2022 № 2-17 на 2022 год стоимость предоставления медицинской помощи Приморскому филиалу ООО «БМК» составила 172 561 883,43 руб. с учетом средней стоимости за случай лечения в дополнение к КСГ по оплате за услугу диализа, составившей в соответствии с решением Комиссии 8 951,81 руб. (1 647 х 8 951,81 = 14 743 631,07 руб.; 157 818 252,36 + 14 743 631,07 = 172 561 883,43 руб.).

В последующем, комиссией трижды увеличивались объемы медпомощи, в частности, решением от 19.07.2022 № 8-17 на 20 случаев, решением от 26.10.2022 № 15-17 на 5 случаев, решением от 29.11.2021 № 17-17 на 36 случаев (опубликованы на сайте www.omspk.ru. раздел «Нормативная база», подраздел «Плановые объемные и стоимостные показатели медицинской помощи»), соразмерно увеличивалось и финансовое обеспечение услуг диализа, которое на данный момент составляет 161 340 845,46 рубля на 1708 случаев лечения. 

Учитывая, что при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара оплата осуществляется по КСГ для оплаты услуг диализа, а при необходимости (то есть не в 100% случаях), также в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, то Комиссия должна в отношении пациентов, по которым необходима такая оплата медицинской помощи, иметь по ним данные и обоснование применения медицинской организацией того  или  иного КСГ помимо  КСГ для  оплаты  услуг диализа,  для планирования финансового обеспечения случая лечения, а именно для расчета плановой стоимости случаев лечения для определенного количества пациентов.

Предложения медицинских организаций по объемам медицинской помощи, их изменению направляются на имя председателя Комиссии в министерство здравоохранения Приморского края и секретаря Комиссии в ГУ ТФОМС ПК, а в случае изменения объемов должны содержать аргументированные причины.

При утверждении плановых объемов и стоимости медицинской помощи по условиям ее оказания для медицинских организаций на 2022 год у Комиссии от медицинской организации ООО «БМК» было только количество пациентов (изначально 140), которым предоставляется услуга диализа, с разбивкой по видам диализа. Какой-либо иной информации, подтверждающей, что помимо предоставления определенному количеству пациентов услуг диализа в условиях дневного стационара, необходимо будет оплачивать оказание медицинской помощи в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, предоставлено не было. Например, что пациентам, получающим услугу диализа, при ее проведении необходима лекарственная терапия. Какие лекарственные препараты необходимы конкретным пациентам при проведении им услуг диализа, и, что источником для приобретения лекарственных препаратов, являются средства обязательного медицинского страхования. Информацией по лекарственной терапии для конкретного пациента в каждом конкретном случае, обладает исключительно медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь. Для каждого пациента назначается своя дозировка лекарственных препаратов в зависимости от соответствующих показателей. Также медицинской организацией не предоставлялось в комиссию обоснование проведения пациентам лекарственной терапии по времени (постоянно или курсовыми приемами и их длительность, например, курс 3 месяца, затем месяц перерыв).

Как пояснил представитель фонда - исходя из имеющейся на момент рассмотрения комиссией плановых объемов от медицинских организаций на 2022 год и была рассчитана плановая стоимость медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, для ООО «БМК» Комиссией на 2022 год изначально было установлено плановое количество случаев лечения в объеме 1647 на 132 пациента с учетом фактического исполнения в 2021 году и перераспределения 8 пациентов в КГБУЗ «ВП № 6». Также были посчитаны плановые показатели по количеству услуг диализа и их стоимость по КСГ по оплате услуг диализа, которые по настоящее время медицинской организацией не выполнены.

По результатам 11 месяцев по гемодиализу медицинская организация приблизилась к фактическому выполнению плановых показателей: по услугам 97,2%, по стоимости 96,2%.

Вместе с тем, как пояснил фонд, имеет место значительное невыполнение планового показателя по оказанию услуг перитонеального диализа. За 11 месяцев 2022 года процент исполнения медицинской организацией планового показателя по услугам перитонеального диализа составил 77,7%, по его стоимости - 74,9%. В случае невыполнения годового плана по перитонеальному диализу запланированные для данного вида диализа денежные средства будут перераспределены на гемодиализ (при необходимости).

В целом, за 11 месяцев 2022 года план по диализу выполнен ООО «БМК» на 91,2%.

В настоящее время счета на оплату за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара по профилю «нефрология» от ООО «БМК» за 11 месяцев 2022 года приняты на оплату в полном объеме.

Как пояснил фонд, плановый показатель, рассчитанный комиссией с учетом имеющихся у нее данных, не может корректироваться, несмотря на то, что оплата по счетам медицинской организации производится в полном объеме.

В случае, если бы медицинской организацией при распределении объемов медицинской помощи на 2022 год, а также при распределении объемов в течение года, были бы предоставлены данные, обоснование применения определенного КСГ для определенных пациентов и их количеству, Комиссия могла бы рассчитать плановые показатели финансового обеспечения по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара по КСГ в сочетании к КСГ на оплату услуг по диализу.

Распределение объемов медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС, является исключительной компетенцией Комиссии.

Обязательность выделения объемов медицинской помощи в соответствии с предложениями медицинских организаций законодательством не предусмотрена.

Таким образом, распределение объемов предоставление медицинской помощи между медицинскими организациями мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.20 Положения).

Согласно пункту 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

- порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

- сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

- соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

- соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскимиорганизациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

- соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

-  сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пункт 6 Методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.04.2018 № 182 определяет, что при расчете потребности в оказании медицинской помощи рекомендуется учитывать инфраструктуру здравоохранения и территорию обслуживания медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, расположенных в граничащих субъектах Российской Федерации, с возможностью планирования объемов медицинской помощи в рамках межтерриториального взаимодействия.

Таким образом, указанные в уведомлении общества объемы являются предельными при принятии решения комиссией о распределении объемов. Нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Как следует из материалов дела, объемы предоставления медицинской помощи распределены комиссией в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении общества.

Обязанность комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода не установлена документами, регулирующими деятельность комиссии.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов.

Несогласие общества с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи, и критериев распределения объемов медицинской помощи не может свидетельствовать о том, что принятое комиссией решение № 8-17 от 19.07.2022 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Положениями Закона № 326-ФЗ, Правилами ОМС и Положения не установлена обязанность комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций. Содержание и финансирование деятельности медицинских организаций, обеспечение рентабельности деятельности медицинских организаций, самостоятельно принявших решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, не являются целями и предметом функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятым комиссией решением нарушены нормы законодательства Российской Федерации, а также права и законные интересы заявителя.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2020 № 302-ЭС20-2873 по делу № АЗЗ-35920/2018, от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645 по делу № А63-13791/2018 и от 04.06.2019 № 302-ЭС19-9406 по делу № А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона 326-ФЗ).

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 10 БК РФ).

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ).

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организаций ОМС на территории Приморского края на 2022 год определен Законом Приморского края от 24.12.2021 № 35-КЗ "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов".

Таким образом, решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективных характер, поскольку определят показатели на текущий год по каждому участнику.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. Решением комиссии от 19.07.2022 указанные объемы и финансовое обеспечение были распределены между медицинскими организациями.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона № 326-ФЗ и Положением критерии были рассмотрены комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано. Несогласие общества с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

По смыслу статьи 318 АПК следует, что решение суда должно быть исполнимым.

Принимая решение по существу спора, суд должен учитывать, насколько принятое решение исполнимо, приведет ли указанное решение к реальному восстановлению нарушенных прав и интересов заявителя.

            Исходя из просительной части заявления, требования общества в части восстановления нарушенного права сводятся к обязанию комиссии предоставить обществу плановых объемов по профилю «нефрология» 1738 случаев лечения своим решением на 2022 год.

В свою очередь, в Положении о комиссии не предусмотрено право комиссии предоставлять плановые объемы по профилю «нефрология» 1738 случаев лечения.

Как было указано выше, решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективных характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику.

Бюджетные средства уже были распределены между медицинскими организации и перераспределить указанные средства между участниками ОМС решением в 2023 году за 2022 год не представляется возможным.

В соответствии с п. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В связи с этим, поскольку оспариваемое решение не нарушает права и законные интересы общества, требования заявителя удовлетворению не подлежат. 

В соответствии с правилами статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины по делу суд относит на общество. 

            Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176,  201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью "Байкальская медицинская компания" отказать. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения в суде апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                              Н.В. Колтунова