АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-239/2021

17 марта 2021 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 17 марта 2021 года, полный текст решения изготовлен 17 марта 2021 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Басманова П.Н., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи                Завадской К.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН:1101471047, ОГРН: 

<

***>) о признании незаконным бездействия, 

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед»,

при участии:

от заявителя: ФИО1 (по доверенности от 11.01.2021),

от ответчика: ФИО2 (по доверенности от 11.01.2021),

от третьего лица: не явились,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (далее – ГБУЗ РК «КРПЦ», заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми, ответчик, Фонд) с требованием о признании незаконным бездействия ГУ ТФОМС Республики Коми, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ГБУЗ РК «КРПЦ» от 02.11.2020, а также об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем проведения реэкспертизы оспариваемых актов экспертизы качества медицинской помощи (тематической).

Определением суда от 19.01.2021 заявление принято к производству, предварительное судебное заседание проведено 17.02.2021, судебное разбирательство назначено на 17.03.2021. К участию в деле в качестве третьего лица привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед».

ГУ ТФОМС Республики Коми в письменном отзыве не согласилось с позицией заявителя, просило в удовлетворении требований отказать. Подробно доводы изложены в отзыве.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомлены о дате и времени судебного заседания, в связи с чем суд считает возможным рассмотреть дело с учетом положений, предусмотренных статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), без участия третьего лица.

Суд, изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, установил следующее.

Между АО «СК «Согаз-Мед» и ГБУЗ РК «КРПЦ» заключен договор от 16.12.2014 №ГМф-25ОС-0004/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 76-86).

В соответствии с условиями договора  Учреждение обязано оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (пункты 1, 4.1 договора).

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, штрафов.

Письмом АО «СК «Согаз-Мед» от 28.08.2020 в адрес Учреждения направлены результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи (акты, реестры к актам, экспертизы), в соответствии с данными документами выявлены дефекты оказания медицинской помощи, оплата страховых случаев уменьшена на 1 696 980 руб. 88 коп. (л.д. 20-58). Данное письмо получено Учреждением 11.09.2020.

Письмом от 01.10.2020 ГБУЗ РК «КРПЦ» отправило в страховую организацию протоколы разногласий к актам экспертизы качества медицинской помощи (л.д. 59-63).

АО «Согаз-Мед» письмом от 08.10.2020 сообщило о несогласии с подготовленными Учреждением протоколами разногласий (л.д. 64). 

02.11.2020 ГБУЗ РК «КРПЦ» обратилось с претензией в ТФОМС о проведении повторной реэкспертизы качества по спорным случаям с приложением актов внутреннего контроля качества (л.д. 66).

Письмом ГУ ТФОМС Республики Коми от 26.11.2020 заявление Учреждения оставлено без рассмотрения в связи непредставлением копий оспариваемых актов контроля и экспертных заключений, решения страховой медицинской организации по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля, документов, подтверждающих дату получения результатов рассмотрения протокола разногласий.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в Арбитражный суд Республики Коми.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из взаимосвязанных положений частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ следует, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 (далее – Приказ № 36). 

Согласно подпункту 4 пункта 57 Приказа № 36 в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, территориальный фонд ОМС проводит реэкспертизу (медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи).

Главой XI Приказа ФФОМС № 36, регулирующей порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, обязанность территориального фонда уведомлять медицинскую организацию о проведении реэкспертизы.

В силу пункта 92 Приказа № 36 к претензии в обязательном порядке прилагаются: 1) обоснование претензии; 2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; 3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

В соответствии с пунктом 93 Приказа № 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Как следует из материалов дела, 02.11.2020 ГБУЗ РК «КРПЦ» обратилось с претензией в ТФОМС о проведении повторной реэкспертизы качества по спорным случаям с приложением актов внутреннего контроля качества (л.д. 66). Из содержания данной претензии следует, что в ней отражен перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю.

Тем самым, Учреждением исполнены обязанности, предусмотренные частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, а также пункта 92 Приказа № 36, пакет направленных в Фонд документов соответствует вышеуказанным нормативным требованиям.

Вместе с тем Фонд ссылается на несоблюдение заявителем пункта 3.2 Порядка рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который утвержден приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 19.06.2020 № 319о (далее – Приказ № 319о).

В соответствии с данным пунктом Учреждение помимо ранее указанных документов также обязано представить в Фонд копии решения СМО по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля; оспариваемого акта контроля, а также документов, подтверждающих дату получения результатов рассмотрения протокола разногласий от СМО.

В то же время обязательный пакет документов, прилагаемых к претензии, отражен в пункте 92 Приказа № 36.

Приказ № 319о относится к правовым актам рассчитанным на неоднократное применение и регулирует порядок взаимодействия неопределенного круга организаций с Фондом.

В судебном заседании представитель Фонда сообщил, что Приказ                     № 319о относится к нормативно-правовым актам, официально опубликован путем размещения текста на официальном сайте в сети Интернет.

В силу части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, не предусмотрено право ГУ ТФОМС Республики Коми издавать нормативные правовые акты.

С 20.03.2001 Указом Президента РФ от 20.03.2001 № 318 введена государственная регистрация нормативных правовых актов ФФОМС Министерством юстиции РФ в порядке, установленном для нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 19 Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации, утвержденных приказом ФФОМС от 01.06.2011 № 105 нормативные правовые акты ФОМС, признанные Минюстом России не нуждающимися в государственной регистрации, подлежат размещению на официальном сайте ФОМС и опубликованию в одном из следующих печатных изданий: научно-практическом журнале «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации», газете «Медицинская газета», иных периодических печатных изданиях, определяемых Отделом по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации.

Также официальным источником опубликования нормативных правовых актов является «Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru).

Из материалов дела следует, что Приказ № 319о не был опубликован вышеуказанным способом.

Следует также отметить, что в соответствии с пунктом 3.4 Приказа                № 319о единственным основанием для нерассмотрения претензии Учреждения является непредставление медицинской документации.

Однако в пункте 3.2 Приказа № 319о не содержится обязанности медицинской организации представлять медицинскую документацию.

Более того, в силу пункта 58 Приказа № 36 Территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Согласно пункту 59 Приказа № 36 в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 58 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Таким образом, Приказом № 36 детально регламентирован перечень документов, предоставляемых медицинской организацией и страховой медицинской организацией в Фонд, а также порядок и сроки их представления.

Изданный Приказ № 319о в данной части противоречит сформулированным Приказом № 36 положениям, возлагает на медицинские организации обязанности, не предусмотренные Приказом № 36. В частности данный правовой акт возлагает на медицинскую организацию обязанность по предоставлению в Фонд копий актов контроля, при этом такая обязанность возложена Приказом № 36 на страховую медицинскую организацию.

Более того, ни Законом № 326-ФЗ, ни Приказом № 36, ни Приказом № 319о не предусмотрена возможность оставления претензии без рассмотрения в случае непредставления медицинской организацией вышеуказанных документов.

Из положений пункта 92 Приказа № 36 и статьи 42 Закона № 326-ФЗ, предоставляющих медицинской организации право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также пункта 93 Приказа № 36, обязывающего Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и оформить соответствующее решение, следует, что претензии подлежат рассмотрению. При этом приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий.

Таким образом, из представленных материалов дела следует, что Фонд обязан был провести реэкспертизу по поданной заявителем претензии, соответствующей предъявляемым требованиям, путем проведения повторной экспертизы (качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы). 

Исходя из предмета заявленного требования, указанного способа устранения допущенного нарушения, доводов сторон, суд приходит к выводу о том, что предметом оспариваемого бездействия является непроведение Фондом реэкспертизы, которая осуществляется в форме медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской деятельности. В этой связи способом устранения допущенного нарушения является проведение Фондом соответствующей реэкспертизы.

Ссылка Фонда на судебную практику судом не принимается, поскольку судебные акты основаны на иных фактических обстоятельствах (претензия не соответствовала предъявляемым требованиям).

С учетом изложенного, суд удовлетворяет заявленные требования. Судебные расходы возлагаются на Фонд.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать незаконным бездействие Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании претензии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» от 02.11.2020.

Обязать Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» устранить допущенное нарушение прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. 

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                              П.Н. Басманов