ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А33-488/2023

г. Красноярск

21 декабря 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена «14» декабря 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен          «21» декабря 2023 года.

 

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иванцовой О.А.,

судей: Барыкина М.Ю., Юдина Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии:

от федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»: ФИО2, представителя на основании доверенности от 21.12.2022 № 158 (диплом о высшем юридическом образовании), паспорта;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края: ФИО3, представителя на основании доверенности от 09.01.2023 № 12 (диплом о высшем юридическом образовании, свидетельство о заключении брака), паспорта; ФИО4, представителя на основании доверенности от 30.11.2023 № 164 (диплом о высшем юридическом образовании), паспорта; ФИО5, представителя на основании доверенности от 09.01.2023 № 43, паспорта,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края

на решение Арбитражного суда Красноярского края

от «25» сентября 2023 года по делу № А33-488/2023,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее – заявитель, ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее – Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 04.10.2022 об оставлении претензии ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России без удовлетворения, принятого по результатам экспертизы от 30.09.2022; о возложении обязанности принять решение о признании обоснованными доводов ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО_Мед»: № 0822064RS72G-32894 от 04.08.2022, № 0822064RS72G-10056 от 04.08.2022, № 0822064RS72G-23460 от 04.08.2022, № 0822064RS72G-11084 от 04.08.2022, № 0822064RS72G-23458 от 04.08.2022, № 0822064RS72G-5992 от 04.08.2022, № 0822064RS72G-17 от 04.08.2022. 

Определением от 17.01.2023 заявление принято к производству Арбитражного суда Красноярского края; к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – третье лицо, страховая медицинская компания, ООО «СМК «РЕСО-Мед»). 

Решением Арбитражного суда Красноярского края от «25» сентября 2023 года по делу № А33-488/2023 заявленные требования удовлетворены. Признано недействительным решение ТФОМС от 04.10.2022 по результатам реэкспертизы от 30.09.2022, как несоответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На Фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России путем принятия решения о признании обоснованными доводов, изложенных в претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи, составленные ООО «СМК РЕСО-Мед» от 04.08.2022. С Фонда в пользу учреждения взыскано 3000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины. 

Не согласившись с данным судебным актом, ТФОМС обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных учреждением требований. В апелляционной жалобе Фонд приводит следующие доводы: 

- Фондом при проведении реэкспертизы и при принятии решения полностью соблюдена процедура, установленная Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н; Фонд уведомил заявителя и третье лицо о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи; привлек для ее проведения эксперта качества, не участвовавшего при проведении первичной экспертизы; довел до сведения заявителя и третьего лица заключение реэкспертизы и оспариваемое решение; 

- между заявителем, Фондом и третьим лицом отсутствовал спор относительно наличия / отсутствия факта оказания медицинской помощи ее качества; третье лицо привлекло заявителя к ответственности по коду 2.12 приложения к Порядку контроля; 

- судом не исследован вопрос, по какой причине заявитель не представил третьему лицу копии медицинских документов для первичного контроля; заявитель был осведомлен о том, что летальные исходы во всех случаях являются поводом для проведения внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи и мог заранее подготовиться к первичной экспертизе; 

- нарушение является оконченным на 11 рабочий день после непредоставления медицинской документации,  подтверждающей факт оказания медицинской помощи; 

- законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не ставит применение санкции в виде неоплаты или неполной оплаты в зависимость от  фактического оказания и качества медицинских услуг. 

Учреждением представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором выражено несогласие с доводами Фонда, изложенными в жалобе. ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России просит оставить обжалуемое решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

В судебном заседании представители Фонда поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе. 

Представитель заявителя по делу в судебном заседании возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы. 

ООО «СМК «РЕСО-Мед», уведомленное о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы в соответствии с требованиями статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (посредством размещения текста определения о принятии апелляционной жалобы к производству, а также публичного извещения о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы в Картотеке арбитражных дел на официальном сайте Федеральных арбитражных судов Российской Федерации в сети «Интернет» http://kad.arbitr.ru), в судебное заседание своих уполномоченных представителей не направило, отзыв на апелляционную жалобу не представило. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная жалоба рассматривается в отсутствие представителя третьего лица. 

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении настоящего дела арбитражным апелляционным судом установлены следующие обстоятельства. 

30.12.2011 между ТФОМС и АО «Медицинская страхования организация «Надежда» заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). Согласно дополнительному соглашению от 30.04.2020 к договору № 1 от 30.12.2011 права и обязанности АО «Медицинская страхования организация «Надежда» перешли с 30.04.2020 к ООО «СМК РЕСО-Мед», являющемуся правопреемником АО «Медицинская страхования организация «Надежда».  

Между ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (организация), Фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе ООО «СМК РЕСО-Мед» 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу данного договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с данным договором. 

Согласно пункту указанного 3.4 договора Фонд вправе при выявлении нарушений организацией обязательств установленных договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Пунктом 4.3 договора предусмотрено, что страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Пунктом 5 договора предусмотрены следующие права организации: 

- получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; 

- получать от фонда денежные средств в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 

- обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации; 

- обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке. 

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организаций в фонд реестров счетов и счетов на медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

В силу пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации (пункт 8.1 договора). 

Согласно пункту 8.9 договора организация обязуется представить в Фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Постановлением Правительства Красноярского края от 29.12.2020 № 943-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. 

28.12.2021 подписано Тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2022 год (далее – Тарифное соглашение), где в разделе 4 указано, что порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также его финансового обеспечения регламентированы приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Тарифным соглашением также установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение 45 (4). В разделе 2 приложения 45 (4) к тарифному соглашению предусмотрено, что к нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономического экспертизы, относится код дефекта 2.12 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от федерального фонда или территориального фонда или страховой медицинской организации, которому соответствует значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи – 1. 

Страхования медицинская компания в письмах от 15.07.2022 № 7454, № 7455 сообщила медицинской организации о планируемых ежемесячных контрольно-экспертных мероприятиях по случаям, по которым подлежит проведению экспертиза в соответствии с приказом от 19.03.2021 № 231н, в связи с чем медицинской организации необходимо предоставить медицинскую документацию в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса; при невозможности предоставить запрашиваемую документацию медицинская организация должна письменно проинформировать страховую медицинскую организацию в указанный срок об объективных причинах, препятствующих ее предоставлению, с предоставлением копии запроса из уполномоченных органом, копии заявления от застрахованного лица о выдаче амбулаторной карты на руки копии журнала о выдаче амбулаторной карты на руки. Согласно приложенным к запросам спискам страхования медицинская организация просила предоставить медицинскую документацию в отношении следующих застрахованных лиц: ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14 Согласно входящей отметке запросы получены медицинской организацией 19.07.2022. 

В письмах от 25.07.2022 №№ 01-23/2823, 01-23/2826 медицинская организация сообщила страховой организации о том, что истории болезней № 1157/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 579/422, 895/422, 728/422, 987/422 находятся в КГБУЗ КМКБ № 20  им. И.С. Берзона на патологоанатомическом заключении и в настоящее время не возвращены в медицинскую организацию. Письмом № 01-23/2823 медицинская организация направила медицинскую документацию на ФИО8 

Страховой медицинской компанией 04.08.2022 составлены акты экспертизы качества медицинской помощи №№ 0822064RS72G-32894, 0822064RS72G-10056, 0822064RS72G-23460, 0822064RS72G-11084, №0822064RS72G-23458, 0822064RS72G-5992, 0822064RS72G-17, из содержания которых следует, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена по летальным случаям с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц: ФИО11, ФИО12, ФИО7, ФИО10, ФИО9, ФИО14, ФИО13, по результатам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: дефект по коду 2.12 (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лице медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса). В актах также указано на неоплату медицинской помощи в размере 100 % в общей сумме 1 426 963,40 руб.: 164 436,5 руб., 268 120 руб., 268 120 руб., 167 575 руб., 263 098,4 руб., 27 493,5 руб., 268 120 руб. 

Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий от 08.08.2022, в котором указано на представление страховой медицинской организации сведений о том, что запрашиваемые истории болезней находятся в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона на патологоанатомическом заключении и в настоящее время не возвращены, в связи с чем медицинская организация предлагала отменить код дефекта 2.12, указав на то, что при возвращении историй болезни из КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона, последние будут направлены в адрес страховой медицинской компании. 

Однако в письме от 15.08.2022 № 8535 страховая медицинская компания указала на необоснованность возражений медицинской организации. Также в письме указано, что в соответствии с пунктом 30 приказа Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» не позднее тридцати суток после завершения проведения патологоанатомического вскрытия оформляется протокол патолого-анатомического вскрытия, копия протокола вносится в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного, которая возвращается в медицинскую организацию. Однако первичная документация на пациентов, умерших в январе-марте 2022 года, в страховую медицинскую организацию не поступила.

Согласно акту приема-передачи медицинских документов от 26.08.2022 КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона передало, а ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (медицинская организация) приняло следующие медицинские документы: медицинские карты №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, которые находились в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона в связи с необходимостью проведения патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов и внесения копии протокола патолого-анатомического вскрытия в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного.

Письмом от 01.09.2022 № 01-23/3311 медицинская организация направила в адрес страховой медицинской организации медицинскую документацию на пациентов, умерших в январе-апреле 2022 года, которая ранее запрашивалась для проведения экспертизы качества медицинской помощи и была получена из патолого-анатомического отделения больницы № 20 им. И.С. Берзона 26.08.2022. Также в Фонд медицинской организацией была направлена копия претензии. В качестве приложения к указанному письму приложены медицинские карты стационарных больных №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, копия акта приема-передачи медицинских документов от 26.08.2022 и копия претензии в Фонд (исх. от 01.09.2022 № 01-11/3301).

В претензии от 01.09.2022 № 01-11/3301 медицинская организация сообщила Фонду о том, что 19.07.2022 учреждением был получен запрос от страховой компании о необходимости предоставления в течение 10 рабочих дней первичной медицинской документации; в связи с отсутствием собственного патолого-анатомического отделения учреждение направляет тела умерших и медицинскую документацию в патолого-анатомическое отделение КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона. На момент поступления запроса страховой компании медицинская документация пациентов находилась в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона для проведения патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов и внесения копии протокола патолого-анатомического вскрытия в медицинскую документацию. В претензии медицинская организация указывала, что предоставление запрашиваемой медицинской документации страховой компании в установленные сроки не представлялось возможным по объективным причинам (в связи с нахождением документации в другой медицинской организации), просила отменить код дефекта 2.12, не применять финансовые санкции по актам от 04.08.2022.

Письмами от 20.09.2022 № 02.2/К-Б/3300, № 02.2/К-Б/3301 Фонд уведомил страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении в период с 28.09.2022 по 30.09.2022 повторной экспертизы качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертом ООО «СМК РЕСО-Мед», первично проводившим  экспертизу качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи вышеперечисленным семи пациентам. 

26.09.2022 Фондом издан приказ № 02.2-01.1-04-395 об организации повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) в ФМБА России по случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, указанным в претензии; лицу, ответственному за организацию реэкспертизы, поручено оформить заключение о результатах повторной экспертизы. 

30.09.2022 составлено заключение № 333 о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, согласно которому была проведена проверка в рамках рассмотрения претензии по 7 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара; по всем данным случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования по коду дефекта 2.12: не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи. Согласно указанному в заключении выводу, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи по результатам реэкспертизы не выявлено; предложено претензию ФМБА России оставить без удовлетворения. В качестве приложения к заключению приложены экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи), в которых в заключении эксперта о качестве медицинской помощи указано на не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы от 30.09.2022 Фондом принято решение от 04.10.2022 об оставлении претензии учреждения без удовлетворения. В решении указано, что при проведении реэкспертизы фактов ненадлежащего выполнения ООО «СМК РЕСО-Мед» обязательств по договору от 30.12.2011 № 1 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» по организации и проведению контроля не выявлено. 

Не согласившись с данным решением Фонда, ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России обратилось в арбитражный суд с вышеуказанным заявлением. 

Проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, заслушав и оценив доводы Фонда и учреждения, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены судебного акта в силу следующего.

Из положений статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что для признания оспариваемых ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 11 названной статьи территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 указанной статьи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н), согласно пунктам 27-28 которого экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. 

Разделом VI названного Порядка закреплены положения об осуществлении территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинский помощи. Так, в соответствии с пунктом 46 повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка).

В соответствии с пунктом 51 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы. 

Согласно пункту 51 Порядка № 231н в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

В Приложении № 1 к Порядку № 231н предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), где в пункте 2.12 указано следующее основание: «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению». 

В данном случае указанное основание было отражено страховой медицинской компанией в актах экспертизы качества медицинской помощи №№ 0822064RS72G-32894, 0822064RS72G-10056, 0822064RS72G-23460, 0822064RS72G-11084, №0822064RS72G-23458, 0822064RS72G-5992, 0822064RS72G-17, проведенной по летальным случаям, так как медицинская организация не представила страховой организации для первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинскую документацию по пациентам ФИО11, ФИО12, ФИО7, ФИО10, ФИО9, ФИО14, ФИО13 . 

Как следует из писем учреждения от 25.07.2022 №№ 01-23/2823, 01-23/2826, направленных в страховую компанию, истории болезней № 1157/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 579/422, 895/422, 728/422, 987/422 находятся в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона на патологоанатомическом заключении и на дату подготовки писем не возвращены в медицинскую организацию. 

Также из материалов дела следует, что медицинская документация возвращена в ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России из КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона лишь 26.08.2022, после чего 01.09.2022 была направлена в страховую медицинскую компанию. 

По результатам проведенной реэкспертизы Фонд согласился с указанным страховой медицинской компанией основанием, имеющим код 2.12 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи), о чем указал в заключении от 30.09.2022 № 333.

Между тем, как верно указал суд первой инстанции, в нарушение пункта 50 Порядка № 231н, в уведомлении о проведении реэкспертизы Фонд не предлагал учреждению представить медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи, которая к датам проведения реэкспертизы и подготовки заключения по ее результатам была возвращена в медицинскую организацию.

Кроме того, в оспариваемом решении Фонд, несмотря на довод заявителя, не дал оценку обоснованности применения кода дефекта 2.12, примененному страховой организацией в связи с непредставлением медицинской организацией медицинской документации по 7 пациентам, не оценил, имелись ли у медицинской организации объективные причины непредставления такой документации при первичном контроле, проводимом страховой организацией. 

Вместе с тем, медицинская организация поясняла, что в период проведения первичного контроля, необходимая медицинская документация была вместе с телами умерших (в период с января по апрель 2022 года) направлена в КГБУЗ КМКБ № 20             им. И.С. Берзона, поскольку собственного патологоанатомического отделения в ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России не имеется. 

Из письма заведующего патологоанатомическим отделением КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона Бугрий В.И. следует, что 2021-2022 годах объем патологоанатомических вскрытий возрос, что связано с пандемией COVID-19, нагрузка на врача патологоанатома превышала норму в 10 раз, в связи с чем возникли задолженности по оформлению и сдаче историй болезни. Однако к 26.08.2022 были оформлены все истории болезней за первое полугодие 2022 года.

Согласно акту приема-передачи медицинских документов от 26.08.2022 КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона передало, а ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (медицинская организация) приняло следующие медицинские документы: медицинские карты №№ 579/422, 895/422, 147/422, 4097/422, 4075/421, 987/422, 728/422, которые находились в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона в связи с необходимостью проведения патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов и внесения копии протокола патолого-анатомического вскрытия в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного.

Суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства, обоснованно признал причину несвоевременного представления медицинской организацией медицинской документации объективной, независящей от ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России непосредственно, поскольку задержка в предоставлении медицинской организацией обусловлена несвоевременным возвращением документов из патологоанатомического отделения иного медицинского учреждения  -  КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона. 

Довод о том, что учреждением не принимались меры по своевременному возвращению ему медицинской документации из патологоанатомического отделения КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона, обоснованно отклонен судом первой инстанции. Во-первых, КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона не является организацией непосредственно подчиненной ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России. Во-вторых, в письме, направленном заведующим патологоанатомическим отделением в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона, указаны причины несвоевременной подготовки документации, повлиять на которые ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России не могло. 

Таким образом, учитывая, что факты оказания медицинской помощи ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России подтверждены, а причины несвоевременного представления медицинской документации страховой организации являются объективно независящими от учреждения, принимая во внимание, что формальный подход к вопросу привлечения к ответственности является недопустимым, апелляционный суд не находит оснований для переоценки выводов суда первой инстанции. 

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как основаны на неверном толковании вышеуказанных норм права и не опровергают выводы суда первой инстанции, а также установленные им обстоятельства, соответственно, не влияют на законность принятого судебного акта.

При изложенных обстоятельствах, основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют. Согласно статье 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины. Следовательно, расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы не понесены, в связи с чем, не подлежат распределению.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Красноярского края от «25» сентября 2023 года по делу № А33-488/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

 

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий

О.А. Иванцова

Судьи:

М.Ю. Барыкин

 

Д.В. Юдин