АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А32-23415/2021

г. Краснодар

14 июля 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июля 2022 года.

       Постановление изготовлено в полном объеме  14 июля 2022 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского  округа  в  составе  председательствующего Воловик Л.Н.,  судей А.В. Гиданкиной, Т.Г. Маркиной,  при участии в судебном заседании от общества с   ограниченной  ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» – ФИО1 (доверенность от 23.06.2022),  от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края – ФИО2 (доверенность от 30.12.2021), рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского  края  и  общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 01.02.2022 и постановление Пятнадцатого  арбитражного  апелляционного суда от 20.04.2022 по делу № А32-23415/2021, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва (далее – ответчик, общество) о взыскании штрафных санкций в результате проведенных повторных контрольно-экспертных мероприятий (реэкспертизы) в размере 40 851 151,30 рублей по заключенному договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 01.02.2022, оставленным без изменения     постановлением     Пятнадцатого      арбитражного      апелляционного  суда от 20.04.2022, суд взыскал с общества в пользу фонда штрафные санкции по договору о финансовом      обеспечении   обязательного   медицинского     страхования от 09.01.2014 № 05-03 в сумме 3 391 725, 04 рублей. В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказал. 

В обоснование кассационной жалобы фонд приводит следующие доводы: судами не приняты во внимание доводы  относительно применения к ответчику финансовой санкции, предусмотренной п.11.5 Приложения № 3 к договору, поскольку поддержана правовая позиция ответчика об отсутствии удержания средств с медицинских организаций (далее – МО). Не оценен вывод фонда о правомерности применения к ответчику финансовой санкции, предусмотренной  пункта 11.4 Приложения №3 к договору в силу проведения экспертизы качества специалистами-экспертами, не включенными в Реестр экспертов.

Страховая организация в кассационной жалобе просит отменить принятые по делу судебные акты в части взыскания с нее штрафа в размере 3 391 725,04 рублей, возражает относительно выводов судов об отсутствии оснований для применения положений                      статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, просит направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва, выслушав представителей участвующих в деле лиц, проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции считает, что кассационная жалоба удовлетворению не подлежит, по следующим основаниям.

Судами установленоа, что между ТФОМС и страховой компанией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2014                                           № 05-03, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В целях исполнения условий заключенного договора ответчиком в 2020 году проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации Закона Краснодарского края от 17.12.2019 № 4191-КЗ                              «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

По претензиям, поступившим в Фонд в 2020 году от бюджетных учреждений Краснодарского края ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края  ГБУЗ «Ленинградская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края,  ООО «Клиника Екатерининская», ГБУЗ «СКИБ», ГБУЗ «Онкологический диспансер № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Славянская ТДРБ» МЗ КК, ГБУЗ «Темрюкской ЦРБ» МЗ КК на заключения Страховой компании, принятые по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, истцом в порядке, предусмотренном Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»  (далее - Приказ №36), проведены повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлены акты реэкспертизы, согласно которым страховой компанией необоснованно начислены медицинским организациям денежные средства за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинскую помощь.

Фондом приняты решения об удовлетворении претензий лечебных учреждений,

Истцом установлено, что за допущенные обществом нарушения, в соответствии с пунктом 11.5 договора ответчику надлежало восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

Суды установили, что, с учетом отсутствия обжалования  медицинскими организациями действий СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, кроме того, в ходе рассмотрения претензий МО установлено, что на дату вынесения решения ТФОМС КК уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено, Фонд пришел к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы, однако, СМО, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязана перечислить на счет ТФОМС КК средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий, предоставления медицинской помощи.

Вследствие чего Фонд указал на допущенные обществом нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, в связи с чем, ответчик обязан перечислить в бюджет Фонда денежные средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в общей сумме 18 779 374,48 рубля.

На основании приказа ТФОМС № 36 ответчику направлены претензии об уплате финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 приложения 3 к договору.

Неисполнение Страховой компанией претензионных требований об уплате санкции явилось основанием обращения Фонда в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования в части, суды руководствовались положениями статей 34, 37, 38, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                                                     «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                       № 326-ФЗ), пунктами 50, 51, 104 приказа ТФОМС № 36  и пришли к выводу о  нарушении страховой компанией  договорных обязательств и о наличии оснований для применения к ней штрафов. 

Как верно указали суды, согласно постановлению главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о Фонде) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации – Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края.

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (статья 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда определены в статье 34 Закона № 326-ФЗ, согласно которой он осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что, как Страховая компания, так и ТФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, при выявлении Страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля Страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между Страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

Заключения Страховой компании могут быть обжалованы медицинскими организациями посредством направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона № 326-ФЗ).

За деятельностью страховых медицинских организаций Фонд осуществляет самостоятельный контроль также путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиями медицинских организаций на заключения Страховой компании.

Во исполнение положений части 11 статьи 40   Закона   № 326-ФЗ  издан                             Приказ № 36.

Суды установили,   что   в соответствии с положениями статьи 42 Закона                           № 326-ФЗ, пункта 93 Приказа № 36 территориальный фонд при поступлении претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), которые оформляются решением территориального фонда и направляются в форме соответствующих актов и решения, в СМО и МО (пункт 61  Приказа № 36, приказ ТФОМС КК от 26.03.2020 № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями»).

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  от 09.01.2014 № 05-03.

В силу пункта 11.5 приложения 3 к заключенному договору предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судебные инстанции установили и это следует  из материалов дела, в том числе актов реэкспертизы, что страховой организацией в ходе проведения экспертиз выявлены факты ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, фактическое удержание указанных средств, страховой организацией не произведено. Данное обстоятельство фондом не опровергнуто.

Судами правомерно отклонен довод заявителя о том, что финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 Приложения 3 к договору от 09.01.2014 № 05-03 предусматривает наложение на общество штрафа за необоснованное применение к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ввиду того, что в силу названного пункта предусмотрена ответственность именно в случае необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам проведения СМО контроля.

При этом суды пришли к обоснованному выводу о том, что в данном случае неверное заключение экспертизы общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности. Злоупотребление ответчиком права не установлено.

В силу вышеуказанного, судами требования Фонда в части применения к организации штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.5 Приложения 3 к договору от 09.01.2014 N 05-03, правомерно отклонены.

Суд округа также отклоняет довод фонда о привлечении общества к ответственности за нарушение п.11.4 договора.

Частью 7 статьи 40 Закона об ОМС (в редакции, действующей в период правоотношений) установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, при этом страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Согласно пункту 104 Приказа № 36 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Закона об ОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхование осуществляет ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, при этом пунктом 4 Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, направленных письмом от 17.02.2011 № 822/30-5/и, установлено, что единый реестр экспертов качества медицинской помощи – это совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Страховая медицинская организация, при организации мероприятий, предусмотренных пунктом 38 Порядка контроля, при осуществлении отбора экспертов качества медицинской помощи вправе выбрать любого эксперта из единого реестра, что обеспечивает возможность реализации права страховой медицинской организации, предусмотренного пункту 5 части 3 статьи 38 Закона об ОМС на привлечение экспертов качества медицинской помощи, соответствующих требованиям, установленным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Судами верно установлено, что врачи-эксперты, проводившие экспертизу качества оказанных медицинских услуг включены в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи г. Москвы, Московской, Омской и Смоленской областей.

Указанные территориальные реестры являются сегментами единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Следовательно,  суды обоснованно указали  о несостоятельности требования фонда в части применения к обществу штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.4 Приложения 3 к договору. С учетом положений статей 40, 41 Закона № 326-ФЗ, разделов V, VI, VII, X, приказа № 36, верными являются и выводы судов  о том, что акты ЭКМП СМО, предоставленные ТФОМС КК, составлены с нарушениями, что влечет правомерность требования заявителя в части уплаты штрафных санкций в бюджет ТФОМС КК в сумме 3 391 725,04 рублей.

Доводы организации о необоснованности выводов судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии оснований для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации не принимаются во внимание судом кассационной инстанции по следующим основаниям.

Поскольку определение конкретного размера неустойки (штрафа) является вопросом факта, исходя из инстанционального разделения компетенции судов (статьи 168, 268, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) вопрос о возможности ее снижения относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (определение Верховного Суда Российской Федерации от 28.01.2016 N 303-ЭС15-14198).

С учетом изложенного суд кассационной инстанции не вправе снизить размер взысканной неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации по мотиву несоответствия его последствиям нарушения обязательства, а равно отменить или изменить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции в части снижения неустойки, поскольку определение судом конкретного размера неустойки не является выводом о применении нормы права (часть 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Фактические обстоятельства дела судами установлены и исследованы в полном объеме, выводы судов соответствуют доказательствам, имеющимся в материалах дела, и нормам действующего законодательства.

Приведенные в кассационных жалобах доводы не являются достаточным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, поскольку не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права.

Доводы заявителей  являлись предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка. Возражения заявителей  направлены на переоценку фактических обстоятельств, а также представленных в материалы дела доказательств, исследованных судами, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции (статья 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушения норм материального и процессуального права, являющиеся основанием для отмены судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Основания для удовлетворения  кассационных жалоб и отмены обжалуемых судебных актов отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Краснодарского края от 01.02.2022 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2022  по                                                 делу  № А32-23415/2021 оставить без изменения, а кассационные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

                                           Л.Н. Воловик

 

Судьи

А.В. Гиданкина

 

                                              Т.Г. Маркина