Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело №А15-4364/2023

02 ноября 2023 года

г. Махачкала

              Резолютивная часть решения объявлена  26 октября 2023 года

              Решение в полном объеме изготовлено    02 ноября 2023 года

 

            Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Оруджева Х.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЕКДЛ" (ИНН 

<

***>) 

к АО "МАКС-М" (ИНН 

<

***>)

о взыскании денежных средств за оказанные медицинские услуги в сумме 24939365,23 руб.,

         при участии в судебном заседании 

от истца – не явился, извещен, 

от ответчика – ФИО2 (доверенность от 01.01.2023), 

от третьего лица (ТФОМС РД)  – ФИО3 (доверенность от 02.05.2023),  

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЕКДЛ" (далее – истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к АО "МАКС-М" (далее – ответчик) о взыскании денежных средств за оказанные медицинские услуги в сумме 24939365,23 руб.

         К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены ТФОМС РД, Министерство здравоохранения Республики Дагестан, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан в лице Правительства Республики Дагестан.

 В судебном заседании представители ответчика и третьего лица просили отказать в  удовлетворении исковых требований.    

          Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, рассмотрев материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что 30.12.2021 между АО "МАКС-М"  (страховая медицинская организация) и ООО "ЕКДЛ" (организация) заключен договор №307 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За март, апрель, май, июнь, июль 2022  года истцом оказаны услуги застрахованным гражданам сверх объема предоставления/финансового обеспечения медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на сумму 49848845,62 руб.  

Поскольку оплата сверх объема предоставления медицинской помощи страховой компанией не произведена, 10.04.2023 общество направило в адрес страховой компании претензию № 23 о погашении задолженности.

Меры досудебного порядка урегулирования спора не привели к его разрешению, в связи с чем, истец обратился в суд.

Согласно части 1 статьи 12 Закона об ОМС страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы ОМС.

Законом установлено, что территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного Закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения № 3 к договору).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и положений пункта 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

Указанные нормативные правовые акты не предоставляют медицинским организациям право на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

В силу пункта 15 приведенного положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях относится к обязанностям страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях, в том числе, проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Как следует из искового заявления, размер исковых требований составляет стоимость медицинской помощи, предъявленной сверх выделенных на апрель, май, июнь, июль 2022 года объемов.

Истцу отказано в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля согласно пункту 1.6.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи -  в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи, которое в системе правового регулирования ОМС, являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

В апелляционном определении указано, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Таким образом, Верховный Суд Российской Федерации однозначно выразил позицию относительно спорных случаев, связанных с оплатой медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов за счет средств обязательного медицинского страхования. Указанные случаи не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законодательством предусмотрены определенные правовые способы взаимодействия участников программы ОМС - сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи.

Согласно статьям 20, 42 Закона об ОМС при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации и фонда.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Этот механизм общество не использовало, решения Комиссии не обжаловало.

При этом нарушений условий договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 1.6.3. Перечня оснований, суд не установил.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании долга по оплате медицинской помощи по ОМС сверх объемов не имеется.   

С учетом изложенного в удовлетворении исковых требований следует отказать полностью. 

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлениях Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27.09.2023 по делу NА15-3900/2022, от 02.08.2023  по делу N А15-1839/2020.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску в силу положений статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

          На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 156, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении искового заявления  отказать.

          Взыскать с ООО "ЕКДЛ" (ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета 147697 руб. государственной пошлины по иску. 

          Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в тот же срок в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Ессентуки Ставропольского края), через Арбитражный суд Республики Дагестан.

           Судья                                                                                                          Х.В. Оруджев