АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5647/2017

31 января 2018 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 24 января 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 31 января 2018 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Михайловой А.И.

Судей: Луговой И.М., Ширяева И.В.

при участии:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница»: представитель не явился;

от Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: представитель не явился;

от третьего лица – общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»: представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

на решение от 14.09.2017, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2017

по делу №  А51-9498/2017 

Арбитражного суда Приморского края

Дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Андросова Е.И., в апелляционном суде судьи: Солохина Т.А., Грачёв Г.М., Рубанова В.В. 

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 692152, Приморский край, Тернейский район, пгт. Пластун, ул. Лесная, 1б)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 690091, 

<

...>)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» 

о признании незаконным решения

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пластунская районная больница» (далее – КГБУЗ «Пластунская районная больница», больница) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением о признании незаконным решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – ГУ «ТФОМС ПК», Фонд), от 15.03.2017 № 947/10 об отказе в рассмотрении претензии и проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных обществом с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс». 

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечено общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее – ООО «ВСК»).

Решением суда от 14.09.2017, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2017,  заявленные требования удовлетворены. 

Не согласившись с решением и постановлением суда апелляционной инстанции, ГУ «ТФОМС ПК» обратилось с кассационной жалобой в Арбитражный суд Дальневосточного округа, в которой просит вынесенные судебные акты отменить.

В судебное заседание лица, участвующие в деле, своих представителей не направили, отзывы на жалобу не представили.

Проверив законность решения и постановления апелляционного суда, с учетом доводов кассационной жалобы, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований для их отмены, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.02.2013 между ООО «ВСК» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Пластунская районная больница» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5. 

В соответствии с пунктами 1, 2.1 указанного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (пункт 3.2 договора). 

28.02.2017 КГБУЗ «Пластунская районная больница» получены от ООО «ВСК» акты медико-экономического контроля от 22.02.2017 № 8-56, № 9-55, № 10-62 с указанием кода дефекта 5.5.1 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации), при этом отклонены к оплате все случаи оказания медицинской помощи в августе-октябре 2014 на общую сумму 11 543 904 руб. 35 коп. 

10.03.2017 больница направила в ГУ «ТФОМС ПК» претензию № 279 на акты медико-экономического контроля от 22.02.2017 № 8-56, № 9-55, № 10- 62, составленные ООО «ВСК».

Письмом от 15.03.2017 № 947/10 ГУ «ТФОМС ПК» сообщил, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензия рассмотрению не подлежит. 

Не согласившись с данным решением ГУ «ТФОМС ПК», больница обратилась в суд с заявлением о признании его недействительным.

Признавая данное решение Фонда недействительным, суд первой инстанции пришел к выводу о несоответствии действий Фонда требованиям действующего законодательства.

Решение суда поддержано постановлением суда апелляционной инстанции.

При этом, суды обоснованно исходили из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № З26-ФЗ. 

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

 В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 № З26-ФЗ). 

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ). 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). 

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Аналогичные положения предусмотрены Порядком № 230.

Как видно из материалов дела, отказывая в рассмотрении претензии больницы, ГУ «ТФОМС ПК» сослалось на то, что заявителем не представлены материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. 

Между тем, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дает понятия ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности утвержден также приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н (далее – Порядок № 1340н). 

Так, в силу пункта 7 Порядка № 1340н ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок. 

Пунктом 9 данного Порядка предусмотрен исчерпывающий перечень оснований для проведения внеплановых проверок: а) поступление в орган исполнительной власти обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения прав и законных интересов подведомственными органами и организациями; б) в целях контроля исполнения ранее выданных поручений либо предписаний; в) в целях проверки представленных подведомственными органами и организациями статистической отчетности или данных мониторинга; г) наличия приказа руководителя органа исполнительной власти, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации либо на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям; д) несоответствия показателей деятельности подведомственного органа или организации установленным целевым показателям деятельности; е) невыполнения подведомственным органом или организацией установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи. 

Следовательно, судами сделан правильный вывод о том, что осуществление ведомственного контроля качества медицинской помощи в форме внеплановой проверки, проводимой по заявлению медицинской организации, не предусмотрено. 

В то же время, статьями 7, 9 Порядка № 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Следовательно, медико-экономический контроль проводится без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи, в связи с чем не представляется возможным предоставление одновременно с претензией медицинской организации, касающейся проверки соответствия случаев оказания медицинской помощи видам медицинской деятельности, указанным в действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности, материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля. 

При проведении медико-экономического контроля осуществляется обезличенный анализ программными средствами сведений об оказанной медицинской помощи, содержащихся в реестрах установленной формы. Такому анализу подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. В результате чего отклоняются от оплаты случаи лечения соответствующие определенным критериям, без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи. 

Следовательно, судами верно установлено, что требование Порядка № 230, обязывающее предоставить в территориальный фонд материалы внутреннего и ведомственного контроля применимо к таким видам контроля как медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи и не относится к медико-экономическому контролю. 

При таких обстоятельствах Фонд имел возможность рассмотреть претензии больницы по существу.

Кроме того, суды правомерно исходили из положений пункта 73 Порядка № 230 и статьи 42 Закона № 326-ФЗ, предоставляющих медицинской организации право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также пункта 74 Порядка № 230, обязывающего территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и оформить соответствующее решение. При этом приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий. 

Своим отказом от рассмотрения претензии КГБУЗ «Пластунская районная больница» ГУ «ТФОМС ПК» нарушило право медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в августе-октябре 2014 года в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся единственным источником финансирования деятельности медицинской организации. 

В этой связи суды обоснованно удовлетворили требования заявителя о признании незаконным решения ГУ «ТФОМС ПК» от 15.03.2017 № 947/10.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судебными инстанциями на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу решения суда и постановления апелляционной инстанции.

Доводы кассационной жалобы по существу направлены на переоценку доказательств и установление иных обстоятельств по делу, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 АПК РФ пределы его компетенции.

При изложенных обстоятельствах, у суда округа отсутствуют правовые основания для отмены обжалуемых решения и постановления и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 284, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 14.09.2017, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2017 по делу № А51-9498/2017 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                           А.И. Михайлова                   

Судьи                                                                                    И.М. Луговая         

 

И.В. Ширяев