Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-6413/2021

13 декабря 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 08 декабря 2021 года.Полный текст  постановления изготовлен 13 декабря 2021 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Вертопраховой Е.В.

судей  Тищенко А.П., Харьковской Е.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края: ФИО2 представителя  по доверенности от 11.01.2021 (сроком  до 31.12.2021); ФИО3 представителя  по доверенности от 05.10.2021  (сроком  до 05.10.2022);

от  Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: ФИО4 представителя по доверенности от 11.01.2021  (сроком  до 31.12.2021);  ФИО5  представителя  по доверенности от 11.01.2021  (сроком  до 31.12.2021); 

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО6  представителя  по доверенности от 15.12.2020 (сроком до 01.02.2022); 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  16.09.2021

по делу № А73-11532/2021

Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

о признании незаконным решения от 30.06.2021 № 84,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - больница, учреждение, заявитель, КГБУЗ «Бикинская центральная районная больница», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о  признании  незаконным решения  Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее- ХКФОМС, Фонд) от 30.06.2021№ 84 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с обязанием  ХКФОМС пересмотреть результаты рассмотрения претензии учреждения от 26.05.2021 № 01-18/669.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Хабаровского филиала (далее - АО «СОГАЗ-МЕД», страховая компания).

Решением суда от 16.09.2021 отказано в удовлетворении требований учреждения; последнему из федерального бюджета возвращена излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 1112 руб.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, учреждение  обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, производство по делу прекратить.

Заявитель жалобы утверждает следующее: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н утверждена форма информированного добровольного согласия, которая  распространяется на медицинские вмешательства, поименованные в Перечне, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н;  для специализированной медицинской помощи, в том числе для химиотерапии, форма информированного добровольного согласия законодательством не предусмотрена, таким образом, форма информированного добровольного согласия является стандартной, и законодательство не требует от медицинских учреждений в каждом конкретном случае письменно расписывать все возможные негативные последствия и осложнения, встречавшиеся в медицинской практике при предстоящем пациенту лечении.

В представленном в суд отзыве на апелляционную жалобу, Фонд отклоняет доводы такой жалобы, просит оставить ее без удовлетворения, решение суда первой инстанции - без изменения.

АО «СОГАЗ-МЕД», в представленном в суд отзыве на апелляционную жалобу, просит отказать в ее удовлетворении.

  В судебном заседании представители учреждения поддерживают доводы апелляционной жалобы в полном объеме,  просят решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представители Фонда поддерживают доводы, изложенные в отзыве на жалобу,  просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Представитель страховой компании  отклоняет доводы апелляционной жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Заслушав представителей  лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Как видно из материалов дела, 25.12.2020 между Фондом, АО «СОГАЗ-МЕД» и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 79/08-21, по условиям которого больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СОГАЗ-МЕД» - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

26.04.2021 АО «СОГАЗ-МЕД» проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой,  оформленной актами целевой медико-экономической экспертизы № 270155/2-9/1, № 270155/2-9/2, № 270155/2-9/3,                № 270155/2-9/4, № 270155/2-9/5, № 270155/2-9/6, АО «СОГАЗ-МЕД» решено применить к учреждению штрафные санкции по коду дефекта 4.3 «отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Больницей направлен в АО «СОГАЗ-МЕД» протокол разногласий, отклоненный письмом от 01.06.2021 № 5454.

Учреждение, считая применение финансовых санкций необоснованным, обратилось в ХКФОМС с заявлением о проведении реэкспертизы 6 страховых случаев.

На основании обращения больницы Фондом проведена реэкспертиза страховых случаев, результаты которой оформлены актом от 30.06.2021 № 84, где  претензия учреждения признана необоснованной, а финансовые санкции в сумме 88246,96 руб. оставлены в силе.

Не согласившись с названным решением Фонда, считая его незаконным, больница обратилась с настоящим  заявлением в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона об ОМС).

В силу части 3 статьи 42 Закона об ОМС территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения;  по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н).

Аналогичные положения были предусмотрены пунктами 93 - 95 Порядка № 36.

Согласно пункту 85 Порядка № 36, пункту 75 Порядка № 231н нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

В приложении  8 к Порядку № 36 содержится  перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 4.3 раздела 4). 

Применительно к Порядку № 231н данному нарушению соответствуют код дефекта 2.13.

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2020 год от 30.12.2019 отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.

В силу части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Как установлено судом из представленных в материалы дела информированных добровольных согласий, которые были предметом рассмотрения как АО «СОГАЗ-МЕД», так и ХКФОМС, пациент (застрахованный) дал информированное добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 23.04.2012 № 390н.

Данный Перечень содержит следующие виды вмешательств: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура.

Таким образом, из буквального содержания рассматриваемых информированных добровольных согласий следует, что согласие на проведение противоопухолевой химической лекарственной терапии пациент не давал.

В данной ситуации пациенту не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применении противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как добровольное информированное согласие пациента на беспредметное вмешательство.

Поскольку по результатам проведенной реэкспертизы нарушения, выявленные страховой медицинской организацией в 6 случаях оказания медицинской помощи, специалистами ХКФОМС были подтверждены, что также нашло свое подтверждение в ходе судебного разбирательства, решением ХКФОМС от 30.06.2021 претензия больницы правомерно была признана необоснованной.

Доводы учреждения по существу основаны на том, что форма информированного добровольного согласия на проведение противоопухолевой химиотерапии к настоящему времени не разработана и не утверждена. 

Вместе с тем данное  обстоятельство, как верно указал суд, не освобождает больницу от соблюдения положений статьи 20 Закона № 323-ФЗ, учитывая конкретные обстоятельства и способы медицинского вмешательства.

Исходя из положений части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие - это добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В силу части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н).

Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства при оказании иных видов медицинской помощи в настоящее время не утверждена, однако форма информированного добровольного согласия разрабатывается медицинской организацией и оформляется с указанием обязательных сведений, предусмотренных частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

Информированное добровольное согласие оформляется на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации. 

Документ оформляется в письменной форме. 

В силу закона информированное добровольное согласие подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем и медицинским работником; содержится в медицинской документации пациента.

При оказании специализированной медицинской помощи, к которой относится медицинская помощь при онкологических заболеваниях, содержание формы информированного добровольного согласия должно полностью соответствовать требованиям, установленным частью 1 статьи 20 Закона                     № 323-ФЗ, а именно, наличие полной информации о целях медицинского вмешательства, о методах оказания медицинской помощи, о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов), о риске, связанном с вмешательством и предполагаемыми методами оказания помощи, о предполагаемом результате оказания медицинской помощи.

При применении лекарственной химиотерапии следует руководствоваться Приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005                   № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494, предусмотрены специальные требования, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Таким образом, содержание формы информированного добровольного согласия пациента на применение химиотерапевтических средств должно строго соответствовать требованиям, установленным вышеназванным приказом.

Если из содержания информированного добровольного согласия не следует, что пациенту перед началом лечения в доступной форме предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, а также если информированное добровольное согласие не заверено собственноручно подписью пациента (его законного представителя), то такое информированное добровольное согласие не является доказательством надлежащего информирования пациента.

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36 в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включены дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Отсутствие предусмотренной частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ обязательной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, делает информированное согласие несостоявшимся, что расценивается как отсутствие информированного согласия и является нарушением пункта 4.3 раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36.

Принимая во внимание установленные обстоятельства, суд пришел к правильному   выводу о том, что оспариваемое больницей решение ХКФОМС от 30.06.2021 № 84  о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  соответствует действующему законодательству,  и не нарушает права и законные интересы учреждения в осуществляемой им деятельности, в связи, с чем на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ  правомерно отказал в удовлетворении заявления учреждения.

С учетом вышеизложенного, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства и исследованы доказательства, представленные сторонами по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и вынесено по существу законное и обоснованное решение.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.

Излишне уплаченная 27.10.2021 больницей государственная пошлина в сумме 1500 руб., подлежит возврату последней из федерального бюджета на основании статьи 104 АПК РФ, статей 333.21, 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации. 

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края  от  16 сентября  2021 года по делу № А73-11532/2021  оставить без изменения, апелляционную жалобу– без удовлетворения.

Возвратить Краевому  государственному   бюджетному  учреждению  здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края  из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 руб., как излишне уплаченную согласно платежного поручения № 580946 от 27.10.2021. Выдать справку.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.В. Вертопрахова

 

Судьи

  А.П. Тищенко

 

Е.Г. Харьковская