Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-17942/2019

г. Хабаровск

12 февраля 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 27.01.2020 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.А. Драпей,

рассмотрел в заседании суда дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, место нахождения:115184, 

<

...> Б, д.13,стр.19) 

к Краевому государственному бюджетному учреждению «Детская Краевая клиническая больница» имени А.К.Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> , место нахождения: 680003, 

<

...>) 

о взыскании 17 147 руб. 40 коп.

При участии в судебном заседании:

от ответчика – ФИО1 по доверенности от 09.01.2020 (диплом от 15.06.2007 №ВСГ 0261838).

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» обратилось в суд с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению «Детская Краевая клиническая больница» имени А.К.Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафных санкций в размере 17 147,40 руб.  

Определением суда от 20.09.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст.228 АПК РФ.

Определением от 12.11.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебное заседание истец не явился.

Ответчик исковые требования не признал, поддержал доводы отзыва.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие неявившегося лица.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя ответчика,  суд

УСТАНОВИЛ:

11.12.2013 между ООО «Росгосстрах-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» (в настоящее время ООО «Капитал Медицинское Страхование») (страховая медицинская организация) и КГБУ «Детская Краевая клиническая больница» имени А.К.Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края (организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №120. 

Согласно пункту 1 договора, организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Федеральный закон № 326-ФЗ) и пунктом  4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Приказом № 230.

 

       Согласно пункту 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений организацией обязательства вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты последней на оказание медицинской помощи, и требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

В период с 03.05.2018 по 13.05.2018  истцом проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП) ответчиком, по результатам которой выявлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества  и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, выразившееся в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату - код дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по результатам экспертизы).

Результаты экспертизы оформлены актом ЭКМП от 01.07.2018 №17807/253006.

На этом основании ответчику применены штрафные санкции по пункту 4.6 Приложения №3 к договору в размере 17 147,40 руб.

Пунктом 69 Приказа № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Ответчику направлена претензия от 01.07.2018 №7 на уплату штрафа в общей сумме 17 147,40 руб.

10.04.2019 ответчику вручена досудебная претензия от 10.04.2019   №323-Э об уплате штрафа.

Требования истца исполнены не были, что послужило основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

На основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ,  пунктов 4.1, 4.3 договора, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее – Порядок № 230) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (п.3 ст. 40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п.4 ст. 40).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п.6 ст. 40).

Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи  оформляется соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (п.8 ст. 39).

Доказательств того, что выявленный дефект в заполнении реестра не мог быть выявлен по результатам медико-экономического контроля, учитывая, что только на этом этапе должно производиться выявление рассматриваемого нарушения - некорректное заполнение реестров счетов на оплату, в материалы дела не представлено.

Таким образом, если бы на этапе медико-экономического контроля, медицинской организации было бы предоставлено предусмотренное законодательно право в установленный срок устранить выявленное нарушение (доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов), не имелось бы оснований требовать возврата оплаты за услуги и привлекать к ответственности.

Согласно акту ЭКСП, в реестре случай указан как летальный, в действительности исход случая - выздоровление, что подтверждается медицинской картой стационарного больного. 

При этом, нарушений при оказании медицинской помощи в ходе экспертизы выявлено не было. 

Кроме того, суд, принимая во внимание официальные разъяснения Федерального ФОМС, которые даны в письмах от 25 мая 2016 года N 3539/30/2169 и от 31 октября 2016 года N 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Приказу N 230, приходит к выводу о том, что ответчик может быть привлечен к ответственности по пункту 4.6 приложения 8 к Приказу № 230 при условии отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Вменяя ответчику нарушения по п. 4.6 приложения №3 к договору, истцом не доказано и судом не установлен факт неоказания медицинских услуг застрахованному лицу, указанному в акте ЭКМП.

Таким образом, выявленное нарушение - ошибка в реестре при наличии подтвержденного  факта оказания медицинских услуг, не может квалифицироваться в качестве нарушения по пункту 4.6 приложения 3 к договору. 

Кроме того, пункт 4.6 приложения №3 к договору не предусматривает санкцию в виде штрафа за дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестрам счетов. Данным пунктом предусмотрена только санкция в виде уменьшения оплаты 100%. По данному дефекту с ответчика снято 10 315,31 руб.  

На основании изложенного, оснований для начисления штрафа по п.4.6 приложения №3 к договору не имеется. В связи с чем, в иске следует отказать.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                   О.П. Медведева