ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-7901/2022

г. Киров

26 декабря 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 19 декабря 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 декабря 2022 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейБычихиной С.А., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя Общества – ФИО3 по доверенности от 01.04.2022,

представителя Фонда – ФИО4 по доверенности от 29.12.2021,

представителя Общества – ФИО5 по доверенности от 01.04.2022,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 28.09.2022 по делу № А82-7901/2022

по иску Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области городская больница № 4 г. Рыбинска 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),

Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании денежных средств,

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области городская больница № 4 г. Рыбинска (далее – истец, Больница) обратилось Арбитражный суд Ярославской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Общество), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд), Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (далее – Департамент) о взыскании 2 687 586 рублей 64 копеек долга, 5 890 рублей 60 копеек пени, дальнейшего начисления пени по день фактической оплаты долга.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 28.09.2022 с Общества в пользу Больницы взыскано 2 687 586 рублей 64 копеек долга. В части взыскания 5 890 рублей 60 копеек пени производство по делу прекращено в связи с отказом от иска. В остальной части в иске отказано.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Фонд считает, что оказание истцом медицинской помощи за пределами объемов медицинской помощи и сверх финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не было поручено Больнице по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а потому не подлежит оплате. 

Общество также с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Общество указывает, что решение суда противоречит сложившейся судебной практике, в том числе пункту 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного  Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022 (далее – Обзор № 1 (2022)). Общество обращает внимание, что объемы предоставления медицинской помощи являются существенными условиями договора на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не могли быть изменены истцом в одностороннем порядке. Медицинская помощь на спорную сумму была оказана истцом сверх объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Общество указывает, что страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом и оплатила оказанную медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Департамент в отзыве на апелляционные жалобы возразил против доводов Фонда и Общество.

Больница также просит оставить решение суда без изменения, а апелляционные жалобы – без удовлетворения.

В судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Ярославской области, представители Фонда и Общества поддержали свои позиции по делу.

В судебном заседании во Втором арбитражном апелляционном суде представитель Общества поддержала доводы апелляционных жалоб.

Больница, Департамент явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Больница представила ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Больницы и Департамента. 

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 15.01.2021 Фонд, Общество (страховая медицинская организация) и Больница (медицинская организация, организация) заключили договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30 (далее – договор от 15.01.2021 № 30) (лист дела 29).

По условиям договора от 15.01.2021 № 30 организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1.).

Согласно пункту 7.1. договора от 15.01.2021 № 30 страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В приложении № 1/10 к договору от 15.01.2021 № 30 определены объемы предоставления медицинской помощи на 2021 год, распределенные решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) (протокол от 29.12.2021 № 20) (лист дела 56).

В приложении № 2/10 к договору от 15.01.2021 № 30 определены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год, распределенные решением Комиссии (протокол от 29.12.2021 № 20) (лист дела 62).

По заявлению Департамента от 09.12.2021 № 364 Больнице были выделены: объем медицинской помощи в количестве 1 526 случаев, объем финансового обеспечения медицинской помощи в размере 73 899 631 рубля.

Фактически объем медицинской помощи составил 1 300 законченных случаев, принято к оплате 73 899 630 рублей 92 копеек (лист дела 165).

Согласно акту/заключению от 21.01.2022 № 97, составленному по результатам медико-экономического контроля, Больницей предъявлены к оплате 18 случаев оказания медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (код нарушения 1.6.3.) (лист дела 69).

В связи с этим Больнице было отказано в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 2 687 586 рублей 64 копеек.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 1 статьи 3, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), частью 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Рассмотрев апелляционные жалобы, суд апелляционной инстанции счел их подлежащими удовлетворению.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н).

Согласно пункту 1.6.3. приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи относится (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 Приложения № 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2020 № 1055-п, территориальная программа ОМС Ярославской области реализуется за счет средств ОМС в пределах объемов утвержденных заданий и финансовых планов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, имеющих лицензию на указанные виды медицинской помощи и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ярославской области.

Как следует из материалов дела, в спорный период Больница оказала медицинскую помощь в рамках выделенного объема случаев, однако спорные 18 случаев превысили объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год.

Учитывая изложенное у Больницы отсутствовали основания для истребования у Общества возмещения стоимости медицинских услуг, превышающей выделенные объемы, в сумме 2 687 586 рублей 64 копеек.

Данные выводы соответствуют правовой позиции приведенной в пункте 21 Обзора № 1 (2022).

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции указал, что Больница оказывала помощь во исполнение приказа Департамента от 01.06.2020 № 498 «О временном порядке маршрутизации больных с новой коронавирусной инфекцией», согласно которому Больнице предписано обеспечить госпитализацию больных COVID-19 со средней степенью тяжести заболевания для дальнейшего лечения.

Между тем, судом первой инстанции не учтено следующее. 

Договор от 15.01.2021 № 30 был заключен после принятия Департаментом названного приказа. 

Согласно пояснениям Департамента, данным в отзыве на апелляционную жалобу Фонда от 21.11.2022 № 463, госпитализация пациентов с COVID-19 в Больницу была прекращена приказом от 25.11.2021 № 1391.

Таким образом, на дату заключения договора от 15.01.2021 № 30, распределения (корректировки) объемов финансового обеспечения медицинской помощи, а также в спорный период Больница обеспечивала госпитализацию больных COVID-19.

Следовательно, объемы финансового обеспечения медицинской помощи были выделены с учетом указанного обстоятельства - перепрофилирования Больницы.

В связи с этим не принимается ссылка Департамента на то, что в условиях пандемии COVID-19 произошло превышение заболеваемости, тарифы на оплату медицинской помощи COVID-19 выше, чем тарифы по другим заболеваниям, поэтому схемы лечения пациентов с COVID-19 являются затратными.

В связи с этим, в удовлетворении исковых требований Больнице о взыскании с Общества стоимости услуг сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, следовало отказать.

С учетом изложенного решение Арбитражного суда Ярославской области в части взыскания истребуемой суммы долга подлежит отмене, а апелляционные жалобы Фонда и Общества - удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе, понесенные Обществом, относятся на Больницу. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 3 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 28.09.2022 по делу №А82-7901/2022 в части взыскания 2 687 586 рублей 64 копеек долга и 36 438 рублей расходов по госпошлине отменить, принять в данной части новый судебный акт.

В удовлетворении иска отказать. 

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области городской больницы № 4 г. Рыбинска в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 3 000 рублей расходов по госпошлине по апелляционной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

 

Л.И. Черных

ФИО6

ФИО1