Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11225/2021

г. Хабаровск

10 декабря 2021 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 02.12.2021 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес:  107045,  

<

...>,  помещение  3.01)  в  лице Хабаровского  филиала  АО  «Страховая  компания  «СОГАЗ-Мед»  (680000,  

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>, адрес:  682910, Хабаровский  край, район имени Лазо, 

<

...>)

о взыскании 9 896 руб., 

при участии: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.12.2020 №Д-506/2020 (диплом)

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 9 896 руб., начисленного по результатам медико-экономических экспертиз.

 

Определением суда от 22.07.2021 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ).

 

Определением от 17.09.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования по снованиям, изложенным в иске и дополнениях к иску.

Ответчик в судебное заседание не явился,  представил отзыв, в котором просил в иске отказать, поскольку применение штрафа предусматривается  исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо  оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В письменных пояснениях сообщил, что предоставить медицинскую документацию для проведения МЭЭ не представилось возможным в связи с нахождением амбулаторных карт на руках у пациентов.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие ответчика.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд

УСТАНОВИЛ:

11.02.2015 между ООО ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, СМО)  и КГБУЗ «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №150115.

22.06.2017 ОАО «РОСНО - МС» преобразовано в ООО ВТБ Медицинское страхование.

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». В связи с чем, к последнему перешли все права и обязанности реорганизованного лица.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 2.1 договоров  СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договора, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.4 договора, медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

В соответствии с пунктом 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Соглашением от 01.01.2016 к договору №150115 раздел 3 договора «Ответственность сторон» дополнена пунктом 8.1 следующего содержания: организация несет ответственность в соответствии со статьями 39, 41 Федерального закона. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к организации применяются санкции, предусмотренные ст. 41 Федерального закона и условиями договора, в размере, определенном в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и перечнем  оснований для отказа в оплате медицинской помощи   (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий  предоставления медицинской помощи п обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Размеры штрафных санкций, формула расчета определены Приложением № 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС № 230, Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2019 год  от 27.12.2018 (приложение №12 к дополнительному соглашению №3 от 24.05.2019 к Соглашению о тарифах на 2019 год).

Истцом  проведена  медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, в ходе которой выявлены дефекты по коду 4.1 - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин.

Согласно приложению №12 к дополнительному соглашению №3 от 24.05.2019 к Соглашению о тарифах на 2019 год,  по коду дефекта 4.1 установлены санкции в виде: неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 1,0 (размер коэффициента – Кио) и штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 1,0  (размер коэффициента – Кшт).

По результатам МЭЭ страховой компанией составлены акты МЭЭ: №18102 от 07.10.2019, №18103 от 07.10.2019, №18104 от 07.10.2019, №18105 от 07.10.2019, №18106 от 07.10.2019, №18107 от 07.10.2019, №12842 от 06.09.2019, №12843 от 06.09.2019, в которых зафиксированы выявленные дефекты по коду 4.1  по 8 случаям, размер штрафа составил 9 896 руб.

В адрес ответчика направлены предписания об уплате штрафа от 15.10.2019 №№ 2769-МС, 2770-МС, 2771-МС, 2772-МС, 2773-МС, 2774-МС, 2775-МС, 2776-МС.

В адрес ответчика направлена претензия  № 2139 от 05.03.2021 об уплате штрафа, которая оставлена  ответчиком без удовлетворения, что послужило истцу основанием для обращения  в арбитражный суд с настоящим иском. 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края размер штрафа за дефект по пункту 4.1 составляет 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Основаниями привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа послужило непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин (пункт 4.1 перечня).

Указанное нарушение изложено в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Проанализировав акты экспертиз, суд установил, что за допущенные нарушения по коду дефекта 4.1 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты медицинской помощи.

Руководствуясь статьями 39, 41 Федерального закона № 326-ФЗ, суд  исходит из того, что применение к учреждению штрафа неправомерно, поскольку характер допущенных нарушений не связан с фактами неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа  от 17.03.2021 № Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 №303-ЭС21-10109.

Истец приводит довод о том, что непредставление медицинской документации приравнено к неоказанию медицинской помощи и является нарушением по коду 4.1.

Между тем, отсутствие документации само по себе не свидетельствует о том, что медицинская помощь пациентам фактически не оказана, истец не представил доказательства поступления жалоб граждан на факты неоказания медицинским учреждением медицинской помощи по спорным случаям.

Актами МЭЭ не установлены факты неоказания либо оказания с дефектами  медицинской помощи.

В письменных пояснениях ответчик указал причину не предоставления документации для проведения МЭЭ, в связи с нахождением амбулаторных карт на руках у пациентов.

За не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, к ответчику применена санкция в виде  неоплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Правовая позиция Верховного Суда РФ, приведенная в определении  от 20.08.2021 №310-ЭС21-13458, на которую ссылается истец, лишь подтверждает правомерность  применения к медицинскому учреждению санкции за данное нарушение в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Ссылка истца на Определение Верховного Суда РФ от 09.09.2021 №304-ЭС21-10983 отклонена судом, поскольку в рамках дела №А67-4185/2020 рассматривались и устанавливались иные обстоятельства, выводы судов сделаны по конкретному делу, где факт ненадлежащего исполнения ответчиком обязательств по оказанию медицинских был установлен. 

На основании изложенного, исковые требования удовлетворению не подлежат.

Расходы по госпошлине распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                    О.П. Медведева