Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А51-6922/2023

г. Владивосток

16 февраля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 15 февраля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 16 февраля 2024 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Л. Сидорович,

судей Л.А. Бессчасной, А.В. Пятковой, 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы 

Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница № 1», 

апелляционные производства № 05АП-182/2024, 05АП-362/2024

на решение от 12.12.2023

судьи Тимофеевой Ю.А. 

по делу № А51-6922/2023 Арбитражного суда Приморского края 

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница № 1» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании частично недействительным акта от 22.02.2023 №1;

при участии в заседании:

от государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края: представитель ФИО2, по доверенности от 25.01.2024, сроком действия по 01.02.2024, диплом о высшем юридическом образовании (регистрационный номер 19637), паспорт;      

от ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница № 1»: представитель ФИО3, по доверенности от 06.10.2022, сроком действия на три года, удостоверение адвоката;

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая детская клиническая больница № 1» (далее – заявитель, учреждение, ГБУЗ «КДКБ № 1») обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным акта Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – Фонд, ответчик) от 22.02.2023 № 1 в части выводов о нецелевом использовании расходов, понесенных учреждением на заработную плату воспитателей в сумме 3 794 526,64 руб., расходов на выполнение работ по составлению пожарной декларации на сумму 28 000 руб., расходов, понесенных на оплату работ по монтажу газовых систем на сумму 1 897 198 руб., расходов, связанных с содержанием здания отделения восстановительного лечения, расположенного по адресу: 

<

...>, в сумме 23 255 040,33 руб., расходов, понесенных в связи с направлением сотрудников в командировки в сумме 525 153 руб.

Решением суда от 12.12.2023 требования учреждения удовлетворены в части признания выводов, изложенных в акте № 1 от 22.02.2023, о нецелевом использовании расходов, понесенных учреждением на заработную плату воспитателей в сумме 3 794 526,64 руб., в остальной части заявленных требований ГБУЗ «КДКБ № 1» было отказано.

Не согласившись с вынесенным решением в части выводов, изложенных в акте № 1 от 22.02.2023, касающихся нецелевого использования средств, понесенных на оплату работ по монтажу газовых систем на сумму 1 897 198 руб., а также расходов, понесенных в связи с направлением сотрудников в командировки в сумме 525 153 руб., ГБУЗ «КДКБ № 1» обратилось в апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить обжалуемый судебный акт в указанной части.

Кроме того, с апелляционной жалобой обратился Фонд, в которой просит признать незаконным и отменить решение суда первой инстанции в части признания выводов, изложенных в акте № 1 от 22.02.2023, о нецелевом использовании расходов, понесенных учреждением на заработную плату воспитателей в сумме 3 794 526,64 руб., незаконными.

В обоснование доводов жалобы ГБУЗ «КДКБ № 1» отмечает, что, определяя юридическую природу работ по монтажу газовой системы снабжения кислородом, следует учитывать то обстоятельство, что газовая система снабжения кислородом к системам жизнеобеспечения зданий не относится, так как непосредственно используется исключительно для оказания медицинской помощи. Соответственно, выводы ответчика об отнесении работ по монтажу газовой системы к капитальному ремонту, несостоятельны.

Кроме того, по мнению учреждения, при рассмотрении вопроса о нецелевом расходовании средств в части оплаты командировочных сотрудников заявителя, суд первой инстанции не учел, что факт обучения сотрудников учитывается при выдаче лицензии на соответствующий вид деятельности, все полученные знания во время проведения научных конференций используются для повышения качества оказания медицинской помощи в рамках ОМС. Таким образом, командировочные расходы, связанные с участием сотрудников в съездах, конгрессах, конференциях, мастер-классах, не могут быть отнесены к нецелевым.

Также, заявитель считает, что суд первой инстанции не дал оценку его доводам в части решения заинтересованного лица относительно отнесения расходов на командировки главного врача к нецелевым расходам командировочных расходов главного врача, в том числе, связанным с повышением квалификации. 

По мнению учреждения, главный врач является его работником, на которого распространяются все гарантии, предусмотренные ст. 196 ТК РФ, в том числе, гарантии на профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование. Термин «работодатель», использованный законодателем в ст. 196 ТК РФ, подлежит расширительному толкованию, поскольку функции работодателя в отношении руководителя в соответствии со ст. 275 ТК РФ, сводятся исключительно к заключению трудового договора с руководителем. Соответственно, профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование руководителя должно осуществляться за счет организации, в которой руководитель выполняет свою трудовую функцию. Иное толкование названных норм привело бы к выводу о том, что главный врач, как лицо, не являющееся работником работодателя (стороны трудового договора - министерства здравоохранения Приморского края), не имеет возможности реализовать свои права, установленные ст. 196 ТК РФ.

Фонд с доводами, изложенными в апелляционной жалобе учреждения, не согласился, считает вынесенное решение в обжалуемой части законным и обоснованным, просит оставить в силе судебный акт первой инстанции в указанной части. 

В обоснование своей апелляционной жалобы Фонд указывает, что единственным критерием отнесения к целевым расходов, понесенных учреждением на заработную плату воспитателей, является необходимость деятельности соответствующего работника для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС. При этом, территориальными программами ОМС на территории Приморского края не предусмотрено ни оказание образовательных услуг пациентам, ни воспитательная деятельность в рамках оказания медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Таким образом, тариф на оплату лечения не включает расходы медицинской организации на выплату зарплаты воспитателям по тому основанию, что их работа - организация досуговой деятельности детей, не связана с выполнением Территориальной программы ОМС.

Учреждение с доводами, изложенным в апелляционной жалобе Фонда, не согласилось, считает вынесенное решение в обжалуемой части законным и обоснованным, просит оставить в силе судебный акт первой инстанции в указанной части.

В соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции» при применении части 5 статьи 268 АПК РФ необходимо иметь в виду следующее: если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания.

При непредставлении лицами, участвующими в деле, указанных возражений до начала судебного разбирательства суд апелляционной инстанции проверяет судебный акт в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 АПК РФ.

Поскольку решение в порядке апелляционного производства обжалуется в части, возражений от лиц, участвующих в деле, не поступило, суд апелляционной инстанции в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемых частях.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

Фондом была проведена плановая комплексная проверка использования средств, полученных ГБУЗ «КДКБ № 1» на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2020 по 31.12.2022.

В ходе проверки фондом установлено нецелевое использование медицинской организацией средств ОМС на общую сумму 29 743 135,06 руб., из которых в рассматриваемом деле заявителем оспаривалось 29 499 917,77 руб., в том числе: в нарушение части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» учреждение допустило расходы, не входящие в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС:

- в сумме 3 794 526,64 руб. расходы, произведенные медицинской организацией на выплату заработной платы воспитателей, поскольку воспитатели не участвуют в оказании медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным гражданам в рамках программы ОМС;

- в сумме 28 000 руб. расходы, произведенные медицинской организацией на оплату работ по составлению пожарной декларации, поскольку данные работы не считаются необходимыми для выполнения программ ОМС;

- в сумме 1 897 198 руб. расходы, произведенные медицинской организацией на оплату работ по монтажу газовых систем в отделении патологии новорожденных № 2 структурного подразделения ГБУЗ «КДКБ № 1», поскольку данные работы носят капитальный характер, в связи с чем, не подлежат оплате за счет средств ОМС;

- в сумме 23 255 040,33 руб. расходы, произведенные медицинской организацией на содержание здания по ул. Демьяна Бедного, 7, поскольку в указанном здании не ведется деятельность по оказанию медицинской помощи в рамках программы ОМС;

- в сумме 525 153 руб. расходы, произведенные медицинской организацией на направление сотрудников в командировки для участия в конференциях, конгрессах, форумах, семинарах, поскольку такое участие не является видами повышения квалификации медицинских работников.

Выявленные нарушения отражены фондом в акте комплексной проверки от 22.02.2023 № 1, согласно которому учреждению предложено возместить расходы, в том числе по рассматриваемым эпизодам в размере 29 499 917,77 руб., а также заявителю начислен соответствующий указанной сумме штраф по оспариваемым эпизодам.

Учреждение, посчитав, что акт от 22.02.2023 № 1 в указанной части не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением, которое было удовлетворено в части признания выводов, изложенных в акте № 1 от 22.02.2023, о нецелевом использовании расходов, понесенных учреждением на заработную плату воспитателей в сумме 3 794 526,64 руб.

Отказывая в удовлетворении требований в части признания недействительным акта от 22.02.2023 № 1 в части выводов о нецелевом использовании расходов на выполнение работ по составлению пожарной декларации на сумму 28 000 руб. и расходов, связанных с содержанием здания отделения восстановительного лечения, расположенного по адресу: 

<

...>, в сумме 23 255 040,33 руб., суд первой инстанции исходил из документального подтверждения факта отнесения спорных сумм к нецелевому расходованию средств ОМС. 

В указанной части судебный акт не оспаривается.

Исследовав и оценив материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб, отзывов, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение подлежит частичной отмене в силу следующих обстоятельств.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

В соответствии со статьей 6 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) бюджетная система Российской Федерации - основанная на экономических отношениях и государственном устройстве Российской Федерации, регулируемая законодательством Российской Федерации совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов.

Исходя из положений статей 10, 13 БК РФ, бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Статьей 38 БК РФ определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

На основании статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием для предоставления указанных средств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (подпункты 2, 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Частью 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В силу части 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Объемы предоставления медицинской помощи, указанной в части 3.1 настоящей статьи, распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации (часть 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Частями 1, 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Кроме того, деятельность медицинских организаций по оказанию медицинской помощи регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее - Закон №323-ФЗ).

Частью 5 статьи 80 данного закона предусмотрено, что в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются, в том числе: базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Также в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1статьи 81 Закона № 326-ФЗ).

Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенной в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона №323-ФЗ (часть 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Из содержания приведенных положений действующего законодательства следует, что правовым и материальным обеспечением государственной программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и в частности, за счет средств ОМС является разработка, принятие и реализация соответствующими уполномоченными лицами территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая включает в себя как виды и условия оказания медицинской помощи, так перечень страховых случаев, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При этом в силу пункта 1 части 4 статьи 81 Закона №323-ФЗ при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2019 - 2022 годы утверждены постановлениями Администрации (Правительства) Приморского края от 28.12.2018 №665-па, от 27.12.2019 №917-па, от 28.12.2020 №1080-пп, от 29.12.2021 №885-пп. 

Источниками финансового обеспечения территориальной программы являются средства федерального бюджета, краевого бюджета, средства обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

Следовательно, направление средств ОМС на расходы, не соответствующие программам ОМС, является нецелевым использованием.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

1. Расходы, понесенных на оплату работ по монтажу газовых систем на сумму 1 897 198 руб.

Как установлено коллегией, судом первой инстанции признан обоснованным вывод ГУ ТФОМС ПК о том, что работы по монтажу газовых систем в отделении патологии новорожденных № 2 ГБУЗ «КДКБ № 1» являются работами капитального характера, которые не входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС, в связи с чем, в силу раздела 3 Территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2022 год, утвержденного 08.02.2022, не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Исследовав материалы дела, апелляционный суд соглашается с вышеназванными выводами в силу следующих обстоятельств.

Согласно разделу 3 Территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2022 год, утвержденного 08.02.2022, в структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских организаций на проведение капитального ремонта нефинансовых активов (в том числе, зданий и сооружений, приобретение материалов для проведения капитального ремонта и оплата труда работников, задействованных в проведении капитального ремонта, составление и экспертиза проектно-сметной документации, капитальный ремонт оборудования, автомобилей и т.д.).

В соответствии с разъяснениями по вопросам формирования и экономического обоснования ТПГГ на 2022-2024 годы, изложенных в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275, в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании расходы медицинских организаций в части осуществления капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в средний подушевой норматив финансирования, установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 14.2 части 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации (далее – ГрК РФ) предусмотрено, что капитальный ремонт объектов капитального строительства (за исключением линейных объектов) - замена и (или) восстановление строительных конструкций объектов капитального строительства или элементов таких конструкций, за исключением несущих строительных конструкций, замена и (или) восстановление систем инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения объектов капитального строительства или их элементов, а также замена отдельных элементов несущих строительных конструкций на аналогичные или иные улучшающие показатели таких конструкций элементы и (или) восстановление указанных элементов.

Обозначенная норма ГрК РФ содержит только общие положения. Более подробные и конкретизированные определения капитального и текущего ремонта даны в иных нормативно-правовых актах. В частности, такими документами являются Ведомственные строительные нормы ВСН №58-88(р) «Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения» (далее – ВСН №58-88(р)), утвержденные приказом Госкомархитектуры Российской Федерации при Госстрое СССР от 23.11.1988 № 312, Положение о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений МДС 13-14.2000 (далее – Положение МДС 13-14.2000), утвержденное постановлением Госстроя СССР от 25.12.1973 № 279, действовавшее до 01.01.2021.

Критерием разграничения ремонтных работ является цель их выполнения:

- работы, выполненные для поддержания и частичного улучшения основных характеристик имущества, подлежат квалификации как капремонт;

- работы, в результате которых изменились функциональные характеристики, позволяющие эксплуатировать объект по другому назначению или с другой технологией производства, квалифицируются как реконструкция, модернизация и являются капвложениями, увеличивающими стоимость амортизируемого имущества.

На основании пункта 15.3 Приказа Минрегиона РФ от 30.12.2009 № 624 «Об утверждении Перечня видов работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства» монтаж системы газоснабжения относится к видам работ по капитальному ремонту.

В силу части 8 статьи 55.24 ГрК РФ текущий ремонт зданий, сооружений проводятся в целях обеспечения надлежащего технического состояния таких зданий, сооружений. Под надлежащим техническим состоянием зданий, сооружений понимаются поддержание параметров устойчивости, надежности зданий, сооружений, а также исправность строительных конструкций, систем инженерно-технического обеспечения, сетей инженерно-технического обеспечения, их элементов в соответствии с требованиями технических регламентов, проектной документации.

Согласно пункту 24 статьи 2 Федерального закона от 30.12.2009 № 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений» (далее – Закон № 384-ФЗ) строительная конструкция - часть здания или сооружения, выполняющая определенные несущие, ограждающие и (или) эстетические функции.

В соответствии с пунктом 1.1 Положение ВСН №58-88(р) устанавливает состав и порядок функционирования системы технического обслуживания, ремонта и реконструкции жилых зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения по перечню согласно СНиП 2.08.02-85 независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

К настоящему времени СНиП 2.08.02-85 актуализирован в виде Свода правил 118.13330.2012 «Общественные здания и сооружения». В соответствии с разделом 1 СП 118.13330.2012 перечень основных групп зданий и помещений общественного назначения, на которые распространяется настоящий свод правил, приведен в приложении В. Согласно таблице В 1 приложения В СП 118.13330.2012 на медицинские организации распространяется действие указанного Свода правил.

Таким образом, положения ВСН №58-88(р) применимы к деятельности заявителя.

Из пункта 5.1 ВСН № 58-88(р) следует, что в целях экономической целесообразности и модернизации возможно оснащение здания (объекта) недостающими видами инженерного оборудования, такое оснащение (модернизация) относится к капитальному ремонту объекта.

При оценке произведенных работ по монтажу в качестве имеющих капитальный характер, суд первой инстанции правомерно исходил из прямой характеристики оценки требований к зданиям медицинского назначения, в том числе, в части оборудования системами медицинского газоснабжения как централизованной инженерной системы здания.

В частности, технологические, технические, санитарно-эпидемические и эргономические требования при проектировании новых, реконструируемых, капитально ремонтируемых зданий медицинских организаций, а также помещений медицинского назначения, встраиваемых в жилые, общественные и производственные здания (независимо от формы собственности) в настоящее время регламентированы положениями Свода правил СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования» (утв. приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 18.02.2014 № 58/пр). Требования свода правил направлены на повышение уровня безопасности пациентов и степени соответствия зданий их функциональному назначению за счет применения современных медицинских и инженерных технологий. Указанный свод правил разработан в соответствующих частях с учетом иных нормативных документов, в том числен, СП 75.13330.2011 «СНиП 3.05.05-88 Технологическое оборудование и технологические трубопроводы».

Согласно пункту 3.32 СП 158.13330.2014 под системой медицинского газоснабжения понимается комплекс инженерного оборудования, состоящий из источников снабжения медицинскими газами (кислород, закись азота, сжатый воздух, углекислый газ и др.), систем обеспечения вакуума и отвода наркотических газов; сетей трубопроводов, транспортирующих газы; точек потребления газов; системы автоматического регулирования подачи газов.

Согласно пунктов 7, пункта 7.4, подпунктов 7.1.1, 7.4.1.1-7.4.2.39 СП 158.13330.2014 здания медицинских организаций должны быть обеспечены инженерными системами, в том числе, системой медицинского газоснабжения (системы централизованного снабжения кислородом, закисью азота, вакуумом, сжатым воздухом, углекислым газом, азотом и аргоном), системой снабжения кислородом, указанным разделом предусмотрены требования к ее видам, содержанию и монтажу, устройству, прокладке сетей, наладке, контроля работы, и, в частности, что каждая система медицинского газоснабжения состоит из источника соответствующего газа, трубопроводов, транспортирующих газ, точек потребления газа и системы регулирования подачи газов; необходимым условием для систем жизнеобеспечения современной больницы является непрерывная работа оборудования; система централизованного кислородоснабжения состоит из источника кислородоснабжения, наружной сети кислородопроводов, внутренней системы кислородоснабжения;источники кислорода должны указываться в задании на проектирование систем медицинского газоснабжения. Пунктом 7.4.8 определены требования к прокладке внутренних сетей медицинских газов, пунктом 7.4.9 требования к монтажу внутренних сетей медицинских газов, производимую после окончания монтажа всех других инженерных коммуникаций: санитарно-технического, вентиляционного и электрического оборудования.

Аналогичные требования к специализированному зданию учреждений здравоохранееия установлены в Пособии по проектированию учреждений здравоохранения (к СНИП 2.08.02-89), в том числе, к обязательному оснащению инженерным оборудованием для снабжения медицинскими газами, медицинским кислородом, медицинской закисью азота, углекислым газом, сжатым воздухом (Разделы «Медицинские газы, трубопроводы вакуумной сети и сжатого воздуха», «Система централизованного снабжения кислородом»).

С учетом изложенного, система кислородоснабжения в специализированном объекте (медицинском учреждении) относится к обязательной к установлению в здании согласно планировочным решениям инженерно-технической системой здания.

Согласно пункту 3.8 Методики определения стоимости строительной продукции на территории Российской Федерации, утвержденной постановлением Госстроя России от 5 марта 2004 года № 15/1, к капитальному ремонту зданий и сооружений относятся работы по восстановлению или замене отдельных частей здания (сооружений) или целых конструкций, деталей и инженерно-технического оборудования в связи с их физическим износом и разрушением на более долговечные и экономические, улучшающие их эксплуатационные показатели.

В соответствии с пунктом 16 письма Госкомстата России от 09.04.2001 № МС-1-23/1480 «О применении форм федерального государственного статистического наблюдение № 11 и 11 (краткая)» при капитальном ремонте зданий и сооружений производится замена изношенных конструкций и деталей или смена их на более прочные и экономические, улучшающие эксплуатационные возможности ремонтируемых объектов, за исключением полной замены основных конструкций, срок службы которых в данном объекте является наибольшим (каменные и бетонные фундаменты зданий, трубы подземных сетей и т.д.).

Согласно письму Минфина России от 23.11.2006 № 03-03-04/1/794 при определении термина «капитальный ремонт» следует руководствоваться Ведомственными строительными нормами, в соответствии с п. 5.1 которых определено, что капитальный ремонт должен включать устранение неисправностей всех изношенных элементов, восстановление или замену (кроме полной замены каменных и бетонных фундаментов, несущих стен и каркасов) их на более-долговечные и экономичные, улучшающие эксплуатационные показатели ремонтируемых зданий. При этом может осуществляться экономически целесообразная модернизация здания или объекта: улучшение планировки, увеличение количества и качества услуг, оснащение недостающими  видами  инженерного оборудования,  благоустройство окружающей территории. На капитальный ремонт должны ставиться, как правило, здания (объект) в целом или его часть (секция, несколько секций). При необходимости может производиться капитальный ремонт отдельных элементов здания или объекта, а также внешнего благоустройства.

Согласно п. 1.2, п. 14.10.12 и п. 32.10.12 при проектировании зданий медицинского назначения следует соблюдать требования СП 158.1330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций» (в частности п.7.4.1.1.), СП 118.1330.2012 «Общественные здания и сооружения» (в частности п.4.22), а также руководствоваться иными действующими нормативными актами, устанавливающими требования к зданиям и помещениям медицинского назначения. 

Содержание указанных статей Свода правил приведены выше и свидетельствуют о том, что мероприятия по установке системы разводки медицинских газов, сжатого воздуха и вакуума к каждой койке и системы палатной сигнализации, системы централизованной подачи кислорода осуществляются в соответствии со строительными (а не медицинскими) нормам, так как являются инженерной системой газоснабжения.

В соответствии с пунктом 4.22 «СП 118.13330.2012.Свод правил. Общественные здания и сооружения. Актуализированная редакция СНиП 31-06-2009», утвержденным приказом Министерства регионального развития России от 29.12.2011 № 635/10, в лечебных учреждениях должно быть предусмотрено централизованное медицинское газоснабжение, которое следует проектировать в соответствии с действующими нормами.

Таким образом, коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что выполнение работ по установке системы разводки кислорода в здании заявителя как работы, связанные с заменой и (или) восстановлением систем газоснабжения, водоснабжения, отопления, электроснабжения или их элементов (по определению ГрК РФ) относятся к видам работ по капитального характера.

Кроме того, в соответствии с пунктами 195, 203 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:

- затраты на коммунальные услуги;

- затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества);

- затраты на содержание объектов движимого имущества (далее - затраты на содержание движимого имущества);

- затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- прочие затраты на общехозяйственные нужды.

Затраты на содержание объектов недвижимого имущества могут быть детализированы по следующим группам затрат: 

- затраты на эксплуатацию системы охранной сигнализации и противопожарной безопасности; затраты на аренду недвижимого имущества; 

- затраты на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается недвижимое имущество, закрепленное за медицинской организацией или приобретенное медицинской организацией за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, в том числе, земельные участки; затраты на содержание прилегающих территорий в соответствии с санитарными правилами и нормами; 

- прочие затраты на содержание недвижимого имущества.

Таким образом, в состав тарифа на оплату медицинской помощи входят только расходы на обслуживание ранее установленных систем здания или сооружения, предназначенных для выполнения функций водоснабжения, канализации, отопления, газоснабжения, а не на установку такой системы.

Кроме того, согласно письму ФФОМС от 16.03.2020 № 2315/21/1846 в соответствии с приказом Минфина России № 209н расходы по установке (расширению) единых функционирующих систем (включая приведение в состояние, пригодное к эксплуатации), таких как охранная, пожарная сигнализация, локально-вычислительная сеть, система видеонаблюдения, контроля доступа и иных аналогичных систем, в том числе обустройство «тревожной кнопки», а также работы по модернизации указанных систем относятся к подстатье 228 «Услуги и работы для целей капитальных вложений» КОСГУ. При этом, оплата установки (расширения) единых функционирующих систем (включая приведение в состояние, пригодное к эксплуатации), таких как охранная, пожарная сигнализация, не осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что платежным поручением от 26.12.2022 № 208294 на сумму 1 897 198 руб. за счет средств ОМС произведена оплата услуг по монтажу газовых систем в ГБУЗ «КДКБ № 1» по государственному контракту от 06.09.2022 № 185К/22, заключенному с ООО «Формула-ДВ». 

В соответствии с техническим заданием на монтаж системы трубопровода для сжатого воздуха, графиком выполнения работ (Приложения №№ 1, 3 к государственному контракту от 06.09.2022 № 185К/22) и локальным сметным расчетом, в процессе выполнения монтажных работ производится пробивка круглых отверстий в кирпичных стенах, монтаж кабель канала; монтаж трубопровода; разборка консолей, монтаж, сборка, подключение; промывка, опрессовка линии; пуско-наладочные работы.

Проанализировав вид работ, который произведен в рамках контракта от 06.09.2022 № 185К/22, заключенного с ООО «Формула-ДВ», суд первой инстанции правомерно пришел к выводу о том, что работы по монтажу газовых систем в отделении патологии новорожденных № 2 структурного подразделения ГБУЗ «КДКБ № 1» являются работами капитального характера, в связи с чем, в силу раздела 3 Территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2022 год, утвержденного 08.02.2022, не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Учитывая изложенное, коллегия признает обоснованным вывод фонда о том, что средства на сумму 1 897 198 руб., направленные на оплату работ по капитальному ремонту, являются нецелевым использованием средств ОМС. Поскольку учреждение использовало указанные денежные средства не по целевому назначению, то в силу части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оно обязано уплатить штраф в размере, установленном данной нормой.

2. Расходы, понесенные в связи с направлением сотрудников в командировки в сумме 525 153 руб.

Частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя, в том числе расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 158 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются, в том числе, затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 158.1 Правил).

В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются, в том числе затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

В соответствии с частью 4 статьи 196 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) в случаях, предусмотренных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, работодатель обязан проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности. Обязанность работодателя проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников подразумевает, что оно проводится за счет средств работодателя.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 23.06.2016 № 1203-О разъяснил, что ч. 4 ст. 196 ТК РФ, возлагая на работодателя обязанность проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников, представляет собой гарантию для работников, обеспечивающую повышение уровня их квалификации. Вместе с тем, данная норма ограничивает эту обязанность работодателя случаями, когда профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование является условием выполнения работниками определенных видов деятельности. Такое правовое регулирование также направлено на обеспечение баланса интересов сторон трудового договора и не может расцениваться как нарушающее права работников.

На основании положений частей 4, 6, 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ медицинские организации вправе производить оплату расходов по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки медицинских работников за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации. 

Статьей 72 указанного Закона предусмотрено право медицинских работников на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, кроме того, они обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Направление медицинских работников на профессиональную переподготовку или повышение квалификации регламентировано приказом Минздрава России от 03.08.2012 № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» (далее – Приказ от 03.08.2012 № 66н), согласно которому повышение квалификации и профессиональная переподготовка работников организуются в соответствии с квалификационными требованиями, утвержденными приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», квалификационными характеристиками, предусмотренными Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н.

Пунктом 4 Приказа от 03.08.2012 № 66н предусмотрено, что необходимость прохождения работниками повышения квалификации, профессиональной переподготовки и стажировки устанавливается работодателем.

Освоение программ дополнительного профессионального образования в виде повышения квалификации и профессиональной переподготовки завершается обязательной итоговой аттестацией. Работникам, успешно завершившим освоение программы дополнительного профессионального образования в виде повышения квалификации, выдается свидетельство о повышении квалификации. Работникам, успешно завершившим освоение программы дополнительного профессионального образования в виде профессиональной переподготовки, выдается диплом о профессиональной переподготовке.

Вместе с тем участие в семинаре, конференции, форуме и мастер-классе не является видом повышения квалификации медицинских работников. Данные мероприятия не предполагают выдачу удостоверения установленного образца, подтверждающего получение повышения квалификации.

Следует отметить, что требования к квалификации содержит действующий на сегодняшний день Единый квалификационный справочник должностей (далее – ЕКСД) руководителей, специалистов и служащих, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, который содержит раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». 

В разделе требований к квалификации в отношении врача-специалиста указано на необходимость высшего профессионального образования по специальности и послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования и сертификат специалиста по специальности. Участие в конференциях, симпозиумах и т.п. мероприятиях в качестве необходимых этапов обучения такого специалиста не предполагается.

Между тем, частью 1 статьи 195.3 ТК РФ в отношении порядка применения профессиональных стандартов установлено, что если ТК РФ, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены требования к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, профессиональные стандарты в части указанных требований обязательны для применения работодателями.

Из анализа приведенных норм следует, что обязательны для применения работодателями и необходимы для осуществления практической деятельности квалификационные требования о высшем профессиональном образовании и послевузовское профессиональное образование по специальности. Профессиональные стандарты, на которые ссылается ГБУЗ «КДКБ № 1», таким образом, обязательны для применения работодателем лишь в части требований к квалификации, установленных ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ и соответствующим разделом ЕКСД. Поэтому указанные в разделе профессиональных стандартов другие характеристики (участие в съездах и т.п.) не являются обязательными для применения, в силу чего, не подлежат оплате средствами ОМС.

Кроме того, ГБУЗ «КДКБ № 1» приводит ссылки на недействующие акты, в частности, на приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения», который утратил силу с 06.11.2015.

Также, упомянут приказ Минздрава России от 21.11.2017 № 926 «Об утверждении Концепции развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации на период до 2021 года», хотя проверкой охвачен и весь 2022 год. В то же время приказ Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» начал действовать с 01.01.2023, то есть за пределами период проверки.

Таким образом, судом первой инстанции обоснованно поддержаны выводы ГУ ТФОМС ПК о том, что участие в семинаре, конференции, форуме и мастер-классе не является видом повышения квалификации медицинских работников, следовательно, командировочные расходы (проезд, суточные, проживание), выплаченные в 2020-2022 годах медицинской организацией из средств ОМС медицинским работникам в общей сумме 525 153 руб., являются средствами, использованными не по целевому назначению.

При этом заслуживает внимание довод жалобы больницы о том, что расходы связанным с повышением квалификации главного врача, не могут квалифицироваться как нецелевые расходы средств ОМС с обоснованием, что для главного врача работодателем является Администрация Приморского края. 

Не смотря на то, что руководитель лечебного учреждения назначается на должность приказом Администрации Приморского края, он является медицинским работником, повышение квалификации которого должно осуществляться за счет средств ОМС.

Однако, как следует из акта ТФОМСа, в отношении главного врача признаны нецелевым расходованием средств ОМС расходы, связанные с участие в научно-практической конференции, что, как было указано выше, не является той формой повышения квалификации, которая подлежит оплате за счет Фонда.

3. Расходы, понесенные учреждением на заработную плату воспитателей в сумме 3 794 526,64 руб.

Коллегией установлено, что при удовлетворении требований учреждения по рассматриваемом эпизоду суд первой инстанции руководствовался тем, что поскольку стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую программу ОМС, предусмотрена консультация или участие соответствующих специалистов (в спорном случае врача-психиатра и воспитателя), оплата труда указанных специалистов должна осуществляться за счет средств ОМС, что также не вступает в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Вместе с тем, судом первой инстанции не учтено, что спорные расходы не связаны с оплатой консультаций соответствующих специалистов в рамках оказания медицинской помощи, которые могут быть предусмотрены тем или иным стандартом.

Рассматривая данный вопрос следует исходить из следующего.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (пункт 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В соответствие с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Целевым использованием средств ОМС, направляемых на расходы на заработную плату, является соблюдение следующих условий:

- медицинский работник участвует в оказании медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС;

- должность медицинского работника должна быть включена в штатное расписание медицинской организации и соответствовать Номенклатуре должностей медицинских и фармацевтических работников, утверждённой приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н;

- оказываемые медицинским работником работы (услуги) должны быть предусмотрены лицензией медицинской организации.

Вместе с тем, территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2020-2022 годы, утвержденные постановлениями Администрации (Правительства) Приморского края от 27.12.2019 № 917-па на 2020 год, от 28.12.2020 № 1080-пп, от 29.12.2021 № 885-пп (далее – ТПГГ) не предусматривают расходы на услуги воспитателя. 

Таким образом, оплата труда воспитателей за счет средств ОМС за период 2020-2022 гг. в сумме 3 794 526,64 руб. неправомерна, поскольку не отвечает ни одному из вышеназванных условий, что не было учтено арбитражным судом первой инстанции.

Так, в проверяемом периоде с 01.01.2020 по 31.12.2022 в штате «Общебольничного немедицинского персонала» ГБУЗ «КДКБ № 1» с оплатой ОМС числилось 2 (две) должности воспитателя. На указанных должностях на основании трудовых договоров 01.03.2012 № 279 (по 26.02.2021) и от 21.06.2021 № 164 работала воспитатель ФИО4, имеющая образование по специальности «Дошкольное воспитание» квалификация «воспитатель детского сада» и трудовому договору от 01.03.2012 №360 - воспитатель ФИО5 с образованием по специальности «Музыкальное воспитание» квалификация «учитель музыки».

Как указано в дополнительном соглашении от 25.12.2017 к трудовому договору № 279 и в трудовом договоре от 21.06.2021 № 164 с ФИО4, а также в трудовом договоре от 01.03.2012 №360 с ФИО5 воспитатели выполняли следующие должностные обязанности:

- взаимодействие с институтами социализации по вопросам организации досуговой деятельности детей;

- создание благоприятной микросреды и морально-психологического климата для каждого ребенка;

- способствование развитию общения детей;

- помощь ребенку в решении проблем, возникающих в общении с товарищами;

- в соответствии и индивидуальными и возрастными интересами детей совершенствование их жизнедеятельности;

- работа в тесном контакте с медицинскими работниками учреждения;

- обеспечение охраны жизни и здоровья детей во время пребывания в стационаре;

- выполнение правил по охране труда и пожарной безопасности;

- осуществление своей деятельности на высоком профессиональном уровне; соблюдение правовых, нравственных и эстетических норм, следование требованиям профессиональной этики;

- уважение чести и достоинства детей;

- развитие у детей познавательной активности, самостоятельности, инициативы, творческих способностей, формирование гражданской позиции, формирование у детей этической культуры здорового и безопасного образа жизни;

- учет особенностей психофизического развития воспитанников и состояния их здоровья, соблюдение специальных условий, взаимодействие при необходимости с медицинскими работниками;

- систематическое повышение своего профессионального уровня;

- прохождение аттестации на соответствие занимаемой должности и т.д.

Из перечисленных должностных обязанностей следует, что деятельность воспитателей ни прямо, ни косвенно не связана с оказанием медицинской помощи пациентам в рамках территориальной программы ОМС.

При вынесении решения судом первой инстанции были приняты доводы ГБУЗ «КДКБ № 1» о наличии спорной должности в рекомендуемых штатных нормативах в Порядках оказания медицинской помощи по профилям «детская хирургия», «детская урология-андрология», «детская кардиология», «медицинская реабилитация».

Вместе с тем, судом не учтено, что ни один вышеперечисленных актов не содержит источника финансового обеспечения. Порядки оказания медицинской помощи - это документы по организации медицинской помощи и ее материально-техническому и кадровому обеспечению. Объем финансирования по ОМС закрепляется в Территориальных программах ОМС и определяется структурой тарифа на соответствующий год.

Учитывая многоканальное финансирование территориальной программы государственных гарантий, указанная в порядках должность воспитателя подлежит оплате за счет иных (не ОМС) источников (раздел V ТПГГ).

При этом, должность «воспитатель» в штатном расписании ГБУЗ «КДКБ № 1» определена в структурном подразделении «Общебольничный немедицинский персонал», а не в профильных отделениях, как предусмотрено вышеназванными Порядками оказания медицинской помощи;

Также следует учесть, что выполнение порядков и стандартов оказания медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования исключительно в части видов медицинской помощи, установленных программой обязательного медицинского страхования. 

Пункт 5.2. ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае содержит перечень видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, в котором отсутствует организация досуговой деятельности детей.

Кроме того, как следует из пояснительной записки от 07.02.2023 № 277/05, представленной в ходе проверки: рабочим местом воспитателей, числящихся в структурном подразделении «Общебольничный немедицинский персонал», является игровая комната на 1 этаже литера Б, а не отделения, в которых дети находятся на стационарном лечении, согласно указанным порядкам оказания медицинской помощи.

В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.10.2013 № 544н «Об утверждении профессионального стандарта «Педагог (педагогическая деятельность в сфере дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования) (воспитатель, учитель)», воспитатель отнесен к кодам ОКВЭД 80.10.1 «Услуги в области дошкольного и начального общего образования», 80.21.1 «Услуги в области основного общего и среднего (полного) общего образования». Деятельность в сфере здравоохранения имеет иной код ОКВЭД 86 «Деятельность в области здравоохранения». 

Таким образом, услуги в области образования не относятся к медицинским услугам, воспитатели не участвуют в оказании медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, деятельность воспитателя не является медицинской деятельностью (медицинской помощью).

Согласно Единым рекомендациям по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений, утвержденным решениями Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 24.12.2019 (протокол № 11), от 29.12.2020 (протокол № 13), от 23.12.2021 (протокол № 11), формирование штатных расписаний учреждений здравоохранения осуществляется с учетом потребности в кадрах врачебного, среднего, младшего медицинского персонала, иных категорий работников, исходя из необходимости обеспечения качества и объемов оказываемых медицинских услуг с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, предусмотренных в Порядках оказания различных видов медицинской помощи в соответствии с требованиями части 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2019 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), а также с учетом Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (далее – Номенклатура должностей). При этом, должности специалистов с немедицинским образованием, участвующих в оказании медицинской помощи, установлены разделом 1.3 Номенклатуры должностей, в котором должность воспитателя не предусмотрена.

Кроме того, приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н утверждена Номенклатура медицинских услуг (далее – Номенклатура медицинских услуг), которая представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении. Услуг воспитателей Номенклатура медицинских услуг также не содержит.

Штатное расписание формируется с учетом штатных нормативов медицинской организации, утвержденных приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 230 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения» (далее – Приказ № 230). В Приказе № 230 также ни в одном из типов лечебно-профилактических учреждений не имеется должности «воспитатель».

Согласно Приказу № 230 руководитель учреждения, исходя из производственной необходимости, имеет право усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности (профессии рабочих), не предусмотренные настоящими штатными нормативами, в пределах установленного учреждению фонда оплаты труда. При этом, введение дополнительных должностей сверх действующих штатных нормативов допускается только при наличии экономического обоснования целесообразности введения указанной должности.

Принимая решение о введении не предусмотренных Приказом № 230 и Приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1183н должностей, главный врач должен руководствоваться не только предоставленным ему таким правом, но и действовать в рамках законодательства об ОМС, включая ТП ОМС.

Согласно разделу IV ТП ОМС тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением между министерством здравоохранения Приморского края, ГУ ТФОМС ПК, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и Приморской краевой организацией профсоюза работников здравоохранения РФ. Территориальное тарифное соглашение разрабатывается в соответствии с Законом № 326-ФЗ и другими нормативно-правовыми актами, включая Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 192 раздела XII Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации:

1) непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и

2) затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются, в том числе, затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 193 Правил ОМС).

В силу пункта 194 Правил ОМС к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Состав таких затрат установлен пунктом 195 Правил ОМС и включает, в т.ч., затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

При этом Правила ОМС не содержат закрытого перечня работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи, однако необходимы для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

В таком случае, единственным критерием отнесения таких расходов к целевым, является необходимость деятельности соответствующего работника для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС. При этом, территориальными программами ОМС на территории Приморского края не предусматривается оказание образовательных услуг пациентам, а также воспитательной деятельности в рамках оказания медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Разделом 3 Территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края на соответствующий год установлено, что в структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате за счет средств ОМС расходы медицинских организаций, не связанные с деятельностью по ТП ОМС.

Таким образом, тариф на оплату лечения не включает расходы медицинской организации на выплату зарплаты воспитателям по тому основанию, что их работа - организация досуговой деятельности детей, не связана с выполнением Территориальной программы ОМС.

Обобщая все вышеизложенные нормативные положения, апелляционный суд приходит к выводу о том, что произведенные ГБУЗ «КДКБ № 1» расходы по оплате труда воспитателей в сумме 3 794 526,64 руб. правомерно квалифицированы ГУ ТФОМС ПК в качестве нецелевого использования средств ОМС и должны быть восстановлены в бюджет с уплатой штрафа в размере 10% от указанной суммы на основании части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 2 статьи 269 АПК РФ по результатам рассмотрения апелляционной жалобы арбитражный суд апелляционной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемый судебный акт подлежит отмене в обжалуемой Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» части на основании пункта 4 части 1 статьи 270 АПК РФ в связи с неправильным применением норм материального права.

В силу части 1, 5 статьи 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на истца.

Поскольку Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 333.37 НК РФ, вопрос о распределении в соответствии со статьей 110 АПК РФ судебных расходов по государственной пошлине за подачу ответчиком апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции не рассматривается.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 12.12.2023 по делу № А51-6922/2023 отменить в части признания недействительным акта № 1 от 22.02.2023 Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» комплексной проверки использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Краевая детская клиническая больница № 1» в части выводов о нецелевом использовании средств в сумме 3 794 526 рублей 64 копейки, а также начислении штрафа в сумме 379 452 рублей 66 копеек.

В удовлетворении требований государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница № 1» отказать.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Е.Л. Сидорович

Судьи

Л.А. Бессчасная

А.В. Пяткова