АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-46537/2019

10 января 2020 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 декабря 2019 года

Полный текст решения изготовлен 10 января 2020 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи В.В. Окуловой, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Е.И. Ситдиковой, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-46537/2019 по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-Санитарная часть № 121 Федерального Медико-Биологического Агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее – заявитель, учреждение) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее – заинтересованное лицо, фонд) об оспаривании решения  от 19.06.2019 № 42-12/3269-конф,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (Акционерное общество) (ИНН 

<

***>, далее – третье лицо, страховая медицинская компания),

при участии в судебном заседании

от заявителя: представитель по доверенности №66АА3080790 от 18.12.2015 ФИО1, предъявлен паспорт, диплом;

от заинтересованного лица: представитель по доверенности №53 от 09.01.2019 ФИО2, предъявлен паспорт, диплом;

от третьего лица: не явились, о времени и месте проведения судебного заседания извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено. 

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-Санитарная часть № 121 Федерального Медико-Биологического Агентства» просит признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.06.2019 №42-12/3269-конф. в части подтверждения реэкспертизы по медицинским картам: №КСС-2783-ОМС-2018/421 от 25.11.2018 (2783), № КСС-2509-ОМС-2018 от 24.10.2018 (2509), № КСС-641-ОМС-2018/404 от 09.11.2018 (2641)   (с учетом ходатайства заявителя об уточнении предмета заявленных требований).

Заинтересованное лицо просит в удовлетворении заявленных требований отказать.

Третье лицо представило отзыв, в удовлетворении требований просит отказать.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, в связи с разногласиями между заявителем и страховой медицинской компанией, проведена медико-экономическая реэкспертиза, по итогам которой составлены акты реэкспертизы №29-3/10, 29-1/10, 29-2/10 от 13.05.2019 и вынесено решение от 19.06.2019 № 42-12/3269-конф.

Согласно оспариваемому решению  фондом сделан вывод о том, что по медицинским картам: №КСС-2783-ОМС-2018/421 от 25.11.2018 (2783), № КСС-2509-ОМС-2018 от 24.10.2018 (2509), № КСС-641-ОМС-2018/404 от 09.11.2018 (2641)  заявителем не подтвержден код дефекта 4.5. («Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача) по причине недостаточной доказательной базы, и что требуется применить код дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)»  (далее – Перечень) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок).

Полагая, что решение в оспариваемой части не соответствует действующему законодательству и фактическим обстоятельствам, заявитель обратился в арбитражный суд.

При разрешении настоящего спора суд руководствуется следующим.

Согласно ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»   (далее – Федеральный закон № 326) определены субъекты обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Федерального закона №326 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. 

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками ОМС в соответствии с ст. ст. 37, 38, 39 Федерального закона № 326.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС  медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС согласно ст. 39 Федерального закона № 326.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

На основании п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н, и действовавших на период проведения проверки, (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно п. 127 Правил ОМС на основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326 (пункт 130 Правил ОМС).

Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области  (далее – Тарифное соглашение) на 2018 год заключено 27.12.2017. 

В Приложении № 15  к Тарифному соглашению указан Перечень  оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи».

Согласно пункту 75 Порядка решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд ОМС.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Согласно  п.19 главы 3  Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи  в Свердловской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной  Постановлением Правительства Свердловской области  от 29.12.2016г. № 955-ПП, тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Свердловской области, ТФОМС, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в порядке, установленном Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Из представленных в материалы дела документов следует, что по материалам проверки на заявителя наложен штраф в соответствии с пунктом 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи», являющегося приложением № 15 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на 2018 год.

По коду дефекта 4.6.  Перечня установлен размер финансовых санкций:

1) Доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате вследствие подтверждения наличия оснований для  отказа (уменьшения) оплаты  за оказанную медицинскую помощь  - сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи;

2) Размер штрафа -  сто процентов  размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

В ходе проверки фондом установлен факт недостоверного отражения заявителем информации в реестре медицинской помощи: условия оказания медицинской помощи, заявленные медицинской организацией, в реестр счетов, не соответствуют результатам проверки. Заявителем предъявлено к оплате за счет средств ОМС медицинская помощь, как оказанная в дневном стационаре, и внесенная в реестр счетов ИАС (Информационно-аналитическая сеть) по данному тарифу Фонда. 

Заинтересованным лицом был сделан вывод о недоказанности оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с тем, что из представленных заявителем документов следовало оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

Изучив и оценив в порядке ст.71 АПК РФ представленные участвующими в деле лицами доказательства, суд признает вывод заинтересованного лица правомерным и соответствующим фактическим обстоятельствам.

Так, согласно медицинской карте №КСС-2 783-ОМС-2018/421 больной ФИО3 находилась на лечении как стационарный больной  в период с 25.11.2018 по 05.12.2018. Согласно медицинской карте № КСС-2 509-ОМС-2018 ФИО4 находилась на лечении в детском отделении в период с 24.10.2018 по 02.11.2018 (тип направления - направление на госпитализацию в круглосуточный стационар). Согласно медицинской карте № КСС-2-641-ОМС-2018/404 ФИО5  находилась на стационарном лечении в период с 09.11.2018 по 20.11.2018 (тип направления - направление на госпитализацию в круглосуточный стационар).

Из представленных заинтересованным лицом первичных документов, в том числе направлений на госпитализацию следует, что заявителем была оказана медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара. Иное из материалов дела не следует.

Доказательства того, что вышеуказанные больные лица находились на лечении на условиях дневного стационара заявителем не представлено.

Таким образом, выводы фонда о несоответствии заявленной информации по коду дефекта правомерны.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения требований заявителя не имеется.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

СудьяВ.В. Окулова