АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Рокоссовского, д. 2, г. Калининград, 236040

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А21-

10853

/2022

02

декабря

2022 года

г. Калининград

Резолютивная часть решения объявлена 

28 ноября 2022 года.

Решение в полном объёме изготовлено

02 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Глухоедова М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании от истца представителя по доверенности ФИО2, ФИО3, ФИО4, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (адрес: 115184, 

<

...>; ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>; далее – ООО «КМС») к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области «Черняховская центральная районная больница»  (адрес: 238150, 

<

...>; ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>; далее - Учреждение) о взыскании  12 148 рублей 56 копеек штрафных санкций. 

Определением  суда от 14.09.2022 привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, акционерное общество «Страховая компания « СОГАЗ-Мед».

Учреждение в судебное заседание представителей не направило, извещено надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства. 

Проведено судебное разбирательство в отсутствие ответчика на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ).

В установленный в определении срок, в нарушение статьи 131 АПК РФ, ответчик отзыв в суд не представил, мотивов несогласия с расчётом истца или своего расчёта задолженности в суд и истцу также не подал.

В соответствии с требованиями, установленными частью 2 статьи 9 АПК РФ, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Ответчик отзыв в срок, установленный судом в определении, в арбитражный суд не представил, ходатайств не заявил, поэтому несёт риск отрицательных последствии в смысле части 2 статьи 9 АПК РФ.

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования в полном объёме.

Заслушав представителей истца, исследовав доказательства по делу, суд 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией Обществом «КМС», Учреждением и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 45 (договор) по типовой форме.

Согласно условиям договора, медицинская организация приняла на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а ООО «КМС», как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить ок4азанную застрахованному медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1,1.1,2, 7.1 договора).

Согласно пунктам 4, 4.3. Договора, Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

По условиям пунктов 7, 7.3 Договора, в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьёй 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом проведены следующие виды экспертиз: «Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в период с 17.01.2022 по 31.03.2022, экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с 11.11.2021 по 08.12.2021 в ходе которой установлено нарушение Медицинской организацией условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам произведенных вышеуказанных экспертиз, были установлены нарушения, которые  зафиксированы в актах экспертиз: № 390280/МЭЭ/253; № 390280/МЭЭ/256; №390280/МЭЭ/257 от «21» марта 2022г.;390280/ЭКМП/1513 от «22» марта 2022г.

В соответствии с вышеуказанными актами экспертиз, истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 12 148 рублей 56 копеек.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Между Министерством здравоохранения Калининградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области, Страховыми медицинскими организациями, Медицинскими организациями, Медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, Профессиональных союзов медицинских организаций, 30.12.2020 заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2021 год (далее - Тарифное соглашение на 2021 год).

Согласно пункту IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Тарифного соглашения на 2021 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приведен в приложении № 4.1.1. с изменениями от 01.07.2021 г.

В соответствии с Приложением № 4.1.1 с изменениями от 01.07.2021г. к Тарифному соглашению на 2021 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции.

Согласно Постановлению Правительства Калининградской области от 15.12.2021 № 61 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в 2021 году составлял 13 078,6 рубля.

Таким образом, истец полагал, что за нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 2.16.2, допущенное в 2021 году, установлен штраф в размере 2632,13 рублей за каждый случай, за 3.2.2. допущенное в 2021 году, установлен штраф в размере 4252,17 рублей за каждый случай.

Истец, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 69, 78 Порядка контроля, передал акты экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также решение, выполненное в форме от «04» апреля 2022г. №1650; 1651; 1652; 1653 на сумму 12 148 рублей 56 копеек (далее - Решение), содержащее сведения, указанные в пункте 78 Порядка контроля, к актам об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения.

Ответчик акты экспертиз и Решения получил 06.04.2022, что подтверждается печатью с входящим номером на экземпляре Решений Общества.

Решения истца от 04.04.2022г. №1650 ,1651, 1652, 1653 оставлены ответчиком без удовлетворения.

Ответчику были направлены претензии, которые оставлены без рассмотрения.

Учитывая изложенное, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, заслушав представителей истца, суд считает, что исковые требования истца подлежат удовлетворению в части, исходя из следующего.

Согласно статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются (п. 1 ст. 310 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ).

Истец действует в соответствии с федеральными нормативными документами.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс, ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты. 

На основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее – Порядок, приказ Федерального ФОМС № 230) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ). 

Как следует из материалов дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации. 

На основании представленных материалов проверки специалистом экспертом страховой медицинской организацией выявлены нарушения по 3 случаям, о чем составлены соответствующие акты. 

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании штрафа подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Статьёй 112 АПК РФ предусмотрено, что в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, арбитражным судом разрешается вопрос о судебных расходах.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

При подаче искового заявления истец уплатил государственную пошлину по платёжному документу № 2971от 09.09.2022 в размере 2000 рублей.

В соответствии с частью 3 статьи 110 АПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

В данном случае, поскольку исковые требования признаны судом обоснованными в полном объеме, ответчик не освобожден от её уплаты, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию оплаченная государственная пошлина.

Руководствуясь статьями 106, 110, 112, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» удовлетворить полностью.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области «Черняховская центральная районная больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» штрафные санкции в размере 12 148 рублей 56 копеек, в возмещение расходов по оплате государственной пошлины в размере 2000 рублей.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационная сеть «Интернет».

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в месячный срок со дня его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Калининградской области.

Судья М.С. Глухоедов