Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-7103/2019

06 декабря 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2019 года.Полный текст  постановления изготовлен 06 декабря 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Жолондзь Ж.В.

судей  Дроздовой В.Г., Усенко Ж.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

представителя общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» ФИО2 по доверенности от 10 января 2019 года

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Виролаб»

на решение от 10 октября 2019 года

по делу № А73-16636/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»

к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб»

о  взыскании 818 742 рублей

установил:

общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» штрафа в размере 818 742 рублей, начисленного в соответствии со статьей 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230) на основании предписания от 1 ноября 2017 года № 5141-МС за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (пункт 4.6 Приложения 8 к  Приказу № 230) за период январь – апрель 2016 года.

Решением суда от 10 октября 2019 года исковое требование удовлетворено.

Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда от 10 октября 2019 года отменить, в иске отказать. В обоснование указано неправильное применение судом норм материального права. Судом не принято во внимание, что к ответственности по пункту 4.6 Приложения 8 к  Приказу № 230 медицинская организация может быть привлечена только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской  помощи, включенной  в счет или реестр счетов. В качестве нарушения ответчику вменены ошибки в журнале лабораторных исследований и ошибки в направлениях на исследования, при этом не учтено наличие подтвержденных протоколами исследований фактов оказания услуг застрахованным лицам.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме.

Истец извещен, представитель в судебное заседание не явился. Отзыв на апелляционную жалобу истцом не представлен.

На основании части 2 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие истца.

Исследовав материалы дела, проверив правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил наличие оснований для отмены судебного акта в  силу следующих обстоятельств.

1 января 2015 года между истцом (именуется страховой медицинской организацией) и ответчиком (именуется организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 142115 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2012 года № 1355н. 

Согласно пункту 1 договора организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 326-ФЗ) и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Приказом № 230. 

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений организацией обязательства вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты последней  на оказание медицинской помощи, и требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Пунктом 6 договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Приложением № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 29 декабря 2015 года установлены размеры штрафных санкций, а также формула их расчета. 

За период с января по апрель 2016 года истцом проводилась медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которой выявлены нарушения ответчиком договорного обязательства и вышеприведенных нормативных положений, выразившиеся в несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату - код дефекта 4.6 реестр актов № 35767 от 5 сентября 2016 года.

Пунктом 69 Приказа № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания. 

На основании реестра актов МЭЭ истцом ответчику выдано предписание № 5141 -МС от 1 ноября 2017 года на уплату штрафа в общей сумме 818 742 рублей, который добровольно оплачен не был. 

Удовлетворяя исковое требование истца о взыскании с ответчика штрафа в сумме 818 742 рублей, суд первой инстанции исходил из доказанности истцом обстоятельств, составляющих основание, необходимое для взыскания штрафа.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев дело повторно, не может согласиться с выводами суда по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнитель считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Отсутствие у застрахованного лица направления не может явиться основанием к отказу в получении медицинской услуги.

Регулирующие правоотношения сторон нормативно-правовые акты, как и заключенный между сторонами договор не обязывают медицинскую организацию вести журнал лабораторных исследований и обеспечивать хранение направлений на лабораторные исследования

Журнал лабораторных исследований также не предусмотрен законом и иными нормативными правовыми актами в качестве документа,  содержащего необходимые сведения об оказываемой медицинской услуге, который медицинская организация обязана вести. Результаты лабораторных исследований фиксируются в протоколе лабораторного исследования, который формируется автоматически в компьютерной программе.

В связи с изложенным, и принимая во внимание официальные разъяснения Федерального ФОМС, которые даны в письмах от 25 мая 2016 года № 3539/30/2169 и от 31 октября 2016 года № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Приказу № 230, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что ответчик может быть привлечен к ответственности по  пункту 4.6 приложения 8 к Приказу № 230 при условии отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Ответчик является медицинской организацией, оказывающей услуги лабораторной диагностики, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

Вменяя ответчику нарушения, а именно ошибки в журнале лабораторных исследований и ошибки в направлениях на исследования, истцом не доказано и судом не установлены факты неоказания медицинских услуг застрахованным лицам, указанных в актах МЭЭ.

При рассмотрении дела № А73-5073/2018 Арбитражного суда Хабаровского края между теми же лицами судом апелляционной инстанции на основании протоколов лабораторных исследований установлены факты оказания услуг застрахованным лицам. Достоверность доказательств ответчика истцом не опровергнута.

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 4 октября 2019 года № 06АП-4336/2019 решение от 29 мая 2019 года по делу № А73-5073/2018 Арбитражного суда Хабаровского края отменено, в удовлетворении иска о взыскании штрафных санкций в размере 222 489,24 рублей по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Приказу № 230, отказано.

Таким образом, ошибки в журнале или направлении при наличии подтвержденных протоколами исследований фактов оказания медицинских услуг, не могут квалифицироваться в качестве нарушений по пункту 4.6 приложения 8 к Приказу № 230 и служить основанием для начисления штрафа медицинской организации.

Учитывая изложенное, обжалуемое решение суда подлежит отмене с принятием нового судебного акта об отказе истцу в иске.

Расходы на государственную пошлину по иску и по апелляционной жалобе подлежат отнесению на истца в соответствии с правилами статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 10 октября 2019 года по делу № А73-16636/2019 отменить.

В иске отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» расходы на государственную пошлину по апелляционной жалобе в размере 3 000 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

В.Г. Дроздова

Ж.А. Усенко