АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-5305/2021

Резолютивная часть решения объявлена 22 февраля 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 28 февраля 2022 года

 

Арбитражный суд Новгородской области

в составе судьи Соколовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания

помощником судьи Львовой О.А.

рассмотрев в судебном заседании в режиме ВЕБ-конференции исковое заявление

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, В. Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1)

к  обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский р-он, 

<

...>)

с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 15162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, адрес филиала: 173000, Великий Новгород, ул. Рогатица, д. 14а)

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; адрес филиала: 173003,  Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39)

Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173005 Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1)

Правительства Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173005 Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1)

 

о взыскании 38 562 624 руб. 01 коп.

 

при участии:

от истца:

- директор ФИО1, удовст. № 1 от 01.06.2020

- начальник юридического отдела ФИО2, дов. № 2 от 11.01.2022

от ответчика: представитель ФИО3, дов. б/н от 25.01.2021

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области: представитель ФИО4, дов. б/н от 17.12.2021

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий»  (далее – ответчик, ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», Общество) о взыскании (с учетом уточнений от 22.12.2021) 38 562 624 руб. 01 коп. неосновательного обогащения в виде полученной доплаты до предельного размера финансового обеспечения Общества за период с февраля по август 2019 года.

Определением Арбитражного суда Новгородской области от 17.09.2021 исковое заявление принято к рассмотрению, предварительное судебное заседание назначено на 19.10.2021.

Этим же определением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС») и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Определением от 26.10.2021 предварительное судебное заседание отложено на 02.11.2021.

Этим же определением суд обязал истца и ответчика провести сверку количества фактически прикрепленных граждан за ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий за период с февраля по август 2019 года.

Определением Арбитражного суда Новгородской области от 26.10.2021 дата предварительного судебного заседания изменена на 30.11.2021.

Определением от 30.11.2021 суд завершил предварительное судебное заседание и назначил дело к судебному разбирательству в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции на 23.12.2021.

Определением от 23.12.2021 рассмотрение дела откладывалось на 27.01.2022.

Этим же определением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (далее – Комиссия) и Правительство Новгородской области (далее – Правительство).

Определением от 27.01.2022 рассмотрение дела откладывалось на 22.02.2022.

28.01.2022 суд повторно вынес определение об истребовании доказательств, которым обязал Федеральный фонд обязательного медицинского страхования представить информацию из Единого регистра застрахованных лиц об общем количестве прикрепленных граждан к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» в период с февраля по сентябрь 2019 года включительно (помесячно), с указанием типа, способа прикрепления, без указания персональных данных граждан, и именно, систематизированную информацию разделов: 23 – Реестровый номер страховой медицинской организации; 43 – Сведения о прикреплении к медицинской организации (указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления).

18.02.2022 Комиссия представила письменную позицию по заявленным требованиям.

24.02.2022 после завершения судебного заседания и вынесения резолютивной части решения, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования во исполнение определения суда об истребовании доказательств, представил Численность застрахованных лиц, прикрепленных к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», согласно которой к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий»  было прикреплено общее количество граждан: по состоянию на 01.02.2019 - 0; по состоянию на 01.03.2019 – 61; по состоянию на 01.04.2019 – 406; по состоянию на 01.05.2019 – 1605; по состоянию на 01.06.2019 – 1931; по состоянию на 01.07.2019 – 2725; по состоянию на 01.08.2019 – 3091; по состоянию на 01.09.2019 – 3551; по состоянию на 01.10.2019 – 5135.

Однако, поскольку данные сведения получены судом после вынесения резолютивной части решения, они не могут быть использованы в качестве доказательства по делу.

В судебном заседании 22.02.2022 представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, по основаниям, изложенным в отзыве. Заявил ходатайство о повторном истребовании у Федерального фонда обязательного медицинского страхования документов, необходимых для рассмотрения дела.

В судебном заседании представитель Комиссии поддержал позицию Фонда по основаниям, изложенным в письменных пояснениях.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание своих представителей не направили.

Суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, отказал в удовлетворении ходатайства о повторном истребовании у Федерального фонда обязательного медицинского страхования документов. Полагает возможным рассмотреть дело, по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ  обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу частей 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ определено, что страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация) является  страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между Фондом и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (л.д.104-113 т.9), согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

16.01.2012 между Фондом и открытым акционерным обществом «Страховая компания «РОСНО-МС» заключен договор № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (л.д.114-124 т.9), согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

22.06.2017 акционерное общество «Страховая компания «РОСНО-МС» изменило наименование на общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее ООО «ВТБ МС»).

С 26.03.2020 ООО «ВТБ МС» прекратило свою деятельность путем присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (части 2 и 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

13.02.2019 между Страховой медицинской организацией «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (Страховая медицинская организация) и ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (Организация) заключен договор № 96 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д.60-66 т.8), согласно которому Организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор).

13.02.2019 между страховой медицинской организацией ООО ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС) в лице Новгородского филиала (Страховая медицинская организация) и ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (Организация) заключен договор № 226 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д.67-72 т.8), согласно которому Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 3.1 указанных договоров Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктами 4.1 указанных договоров Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В пунктах 9 и 10 указанных договоров, стороны определили срок их действия с 13.02.2019 по 31.12.2019. Действие договоров продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит об их прекращении за 30 дней до его окончания.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Закона № 323-ФЗ территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждают органы государственной власти субъектов Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (части 1 и 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 4.3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Новгородской области от 24.04.2019 № 139, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); 

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приложением № 1 к Дополнительному соглашению № 2 от 27.02.2019 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области от 16.01.2019 (л.д.76-80 т.1) ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» включено в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год, с указанием способа оплаты - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за посещение, посещение в неотложной форме, обращение.

Подушевой норматив финансирования медицинских организаций рассчитывается в соответствии с Методикой расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, являющейся Приложением № 2 к Тарифному соглашению от 16.01.2019, и в 2019 году для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» составлял 123,5 рубля ежемесячно (Приложение № 2 к Дополнительному соглашению № 2 от 27.02.2019 года к Тарифному соглашению от 16.01.2019.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области (далее - Комиссия) при выделении плановых объемов, а также при выборе способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» учитывалось обслуживаемое по территориально-участковому принципу население в количестве 57731 человек, установленное приказом министерства здравоохранения Новгородской области от 21.02.2019 № 103-Д «Об утверждении Перечня зон обслуживания населения г. Великий Новгород и Новгородского района ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий». Соответствующие изменения 27.02.2019 года были внесены в Тарифное соглашение от 16.01.2019 Дополнительным соглашением № 2 - Приложение № 2 для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» с учетом прикрепленных лиц, застрахованных:

- в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в количестве 35856 человек;

- в Новгородском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в количестве 21875 человек.

Как следует из письменных пояснений Комиссии, представленных в материалы дела 18.02.2022, расчет указанного количества человек осуществлялся на основании паспортов врачебных (терапевтических) участков обслуживающих население на территориях мкр. Северный, Псковский г. Великий Новгород и пос. Панковка Новгородского района. Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области, оформленным протоколом от 20.09.2019 № 16, произведен перерасчет финансирования медицинской помощи по подушевому нормативу в амбулаторных условиях в соответствии с данными регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 01.09.2019 и внесены изменения в Приложение № 8, № 9 к Тарифному соглашению.

В соответствии с пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

Порядок оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц установлен пунктом 2.1.1. Тарифного соглашения от 16.01.2019. Согласно указанному пункту при оплате первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива по следующей формуле:

предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц (в рублях) = фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации на 1 застрахованное лицо в год (в рублях)   х   численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации.

Подушевой норматив финансирования медицинских организаций рассчитывается в соответствии с Методикой расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, являющейся Приложением № 2 к Тарифному соглашению от 16.01.2019.

Медицинские организации, включенные в систему подушевого финансирования амбулаторной помощи, ежемесячно формируют и представляют в страховые медицинские организации счета и реестры счетов с обязательным включением всех единиц объема оказанной медицинской помощи по установленным тарифам. Страховая медицинская организация ежемесячно производит расчет доплаты до размера подушевого финансирования – как разницу между стоимостью оказанной медицинской помощи по тарифам и утвержденным объемом финансирования по подушевому нормативу.

В соответствии с пунктами 5.14. Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.02.2019 № 96, от 13.02.2019 № 226, заключенных со страховыми медицинскими организациями, ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» обязано представить до 1 числа каждого месяца включительно в страховую медицинскую организацию в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения о численности застрахованных лиц (приложение № 2 к Договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии; имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи. В нарушение условий Договоров информация о численности застрахованных лиц и документов, подтверждающих численность лиц, выбравших ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» как медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, от медицинской организации за указанный период не поступала.

Однако ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» сведения о численности застрахованных лиц в страховые компании не предоставляло.

Таким образом, финансирование ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с февраля по август 2019 года осуществлялось по подушевому нормативу финансирования на основании приказа министерства здравоохранения Новгородской области от 21.02.2019 № 103-Д без учета фактической численности прикрепленных лиц.

Вместе с тем, при рассмотрении Арбитражным судом Новгородской области дела № А44-3715/2020 установлено, что количество  прикрепленных к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» граждан согласно проведенной сторонами с участием Фонда сверки составило: в сентябре 5 788 чел., в октябре 6 485 чел., в ноябре 7 264 чел., в декабре 7 880 чел.

Полагая, что в период с февраля по август 2019 года оплата медицинской помощи должна была производиться исходя из количества фактически прикрепленных граждан к медицинской организации, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела, определением от 26.10.2021 суд обязал истца и ответчика провести сверку количества фактически прикрепленных граждан за ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с февраля по август 2019 года.

22.12.2021 Фонд представил Акт сверки от 17.12.2021 (л.д.79-81 т.8).

По результатам сверки установлено наличие 5046 граждан, прикрепленных к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с 14.02.2019 по 31.08.2019, застрахованных в Новгородском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС», а также наличие 3464 граждан, прикрепленных к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с 14.02.2019 по 31.08.2019, застрахованных в Новгородском филиале АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед».

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик в отзыве указывал, что в соответствии с заключенными договорами № 96 от 13.02.2019 и № 226 от 13.02.2019, Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего Договора в соответствии с установленными тарифами. Таким образом, ответчик не мог получать непосредственно от истца денежные средства, тем более, в отсутствие правовых оснований в качестве неосновательного обогащения. В спорном периоде обеими страховыми организациями по результатам полной и всесторонней проверки счетов Общества на авансирование и окончательный расчет были сформированы соответствующие Заявки в ТФОМС. ТФОМС, в свою очередь, по результатам проверки обоснованности Заявок в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим в спорный период, произвел по ним оплату. Следовательно, полученные Обществом по договорам со страховыми медицинскими организациями денежные средства не могут считаться неосновательным обогащением. Ввиду того, что спорные денежные средства получены на основании договоров, заключенных в 2019 году, путем оплаты счетов медицинской организации страховыми медицинскими организациями, неосновательного обогащения в соответствии со статьей 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации не возникло.

Кроме того, 13.03.2018 было заключено Соглашение о взаимодействии между Правительством Новгородской области (далее - Правительство) и ООО «Медицинская Инвестиционная Группа» (далее - ООО «МИГ») о создании и последующей эксплуатации объектов здравоохранения для оказания первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) взрослому и детскому населению в количестве 57947 тыс. человек (л.д.16-19 т.7), проживающему на территории мкр. Северный, мкр. Псковский г. Великий Новгород и пос. Панковка Новгородского района, что составляет порядка 25% населения Великого Новгорода. Во исполнение своих обязательств по Соглашению Правительство в лице Министерства здравоохранения Новгородской области (далее - Министерство здравоохранения НО) издало приказ от 21.02.2019 № 103-Д (л.д.30 т.7), в соответствии с которым закрепило за ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» по территориальному принципу обслуживания население в количестве 57731 человек. Согласно данным открытого портала ЕГИСЗ (geoportal.egisz.rosminzdrav.ru) за ООО «Поликлиника Полимедика «Новгород Великий» закреплено 58 000 населения. Из количества прикрепленных граждан исходила и Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области при принятии Тарифного соглашения в редакции от 27.02.2019. Как видно из Протокола № 4 от 27.02.2019 (л.д.40-41 т.7) Комиссия распределяла объемы Обществу с учетом прикрепленного населения. Однако Фонд при предъявлении требований опирается только на количество граждан, прикрепленных по одному из двух оснований - по личному заявлению, что является неверным и противоречащим Тарифному соглашению на 2019 год, при подписании которого учитывались оба типа прикрепления.

 

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов 15 субъектов Российской Федерации; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда. Данный перечень расходов является исчерпывающим и расширительному толкованию не подлежит.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно пункту 3 статьи 144 БК РФ бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 28 БК РФ бюджетная система Российской Федерации основана на принципах адресности и целевого характера бюджетных средств.

Принцип адресности и целевого характера бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования (статья 38 БК РФ).

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (пункт 1 статьи 147 БК РФ).

В соответствии с частью 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Согласно части 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2019 год от 16.01.2019 (л.д.82-85 т.1) определены способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе установлен порядок оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

В соответствии со статьей 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Согласно Порядку выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь. Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением, о выборе медицинской организации.

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Новгородской области от 24.04.2019 № 139, лицам, имеющим право на выбор врача и выбор медицинской организации, но не реализовавшим это право, до момента реализации указанного права первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях, в которых указанные лица находились на медицинском обслуживании, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и фельдшерами, осуществлявшими медицинское обслуживание указанных лиц.

Следовательно, приказом министерства здравоохранения Новгородской области от 21.02.2019 № 103-Д, которым утвержден Перечень зон обслуживания населения Великого Новгорода и Новгородского района ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», не производилось автоматическое закрепление за медицинской организацией населения в количестве 57 947 человек, поскольку прикрепление к медицинской организации физических лиц производится в добровольном порядке. 

Согласно Акту сверки количества фактически прикрепленных граждан к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» итоговое количество прикрепленных граждан за февраль – август 2019 года, застрахованных в Новгородском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» составило 5046 чел.; застрахованных в Новгородском филиале АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» составило 3464 чел.

Остальные граждане, не обращавшиеся в спорный период времени в ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», были прикреплены и обслуживались в других медицинских организациях.

Доказательства фактического оказания ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» медицинских услуг в спорный период времени населению в количестве 57 947 человек, суду не представлены.

В силу пункта 2.1.1. Тарифного соглашения от 16.01.2019 предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц (в рублях) рассчитывается исходя из численности застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации.

В материалы дела Фондом представлен расчет, которым определена сумма необоснованной доплаты ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с февраля по август 2019 года в общем размере 38 562 624 руб. 01 коп. (л.д.58-59 т.8).

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в том числе вследствие неосновательного обогащения.

Пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ предусмотрено, что лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

Поскольку, в силу части 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, суд приходит к выводу о возникновении на стороне ответчика неосновательного обогащения в размере необоснованно полученных денежных средств, имеющих целевое назначение.

При таких обстоятельствах исковые требования Фонда о взыскании с ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» 38 562 624 руб. 01 коп. суд находит обоснованными и подлежащими удовлетворению.

 

В соответствии с частью 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая, что при обращении в арбитражный суд Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина в размере 200 000 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский р-он, 

<

...>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, В. Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1) 38 562 624 руб. 01 коп. неосновательного обогащения.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу на основании заявления взыскателя.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский р-он, 

<

...>)  в доход федерального бюджета 200 000 руб. 00 коп. государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

 

Судья

Соколова Е.А.