АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

 

Именем Российской Федерации 

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-1644/2024

город Вологда

22 августа 2024 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 08 августа  2024 года.

Полный текст решения изготовлен 22 августа 2024 года.

 

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Савенковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лобатневой А.Д. с использованием средств аудиозаписи и веб-конференции, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» о взыскании с государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области 817 623 руб. 40 коп., с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», Федерального фонда обязательного медицинского страхования,

при участии от заявителя ФИО1 по доверенности от 22.04.2024, от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО2 по доверенности от 09.01.2024, от Федерального фонда обязательного медицинского страхования ФИО3 по доверенности от 16.01.2024, 

 

у с т а н о в и л:

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – учреждение)  обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – ТФОМС Вологодской области) о взыскании 817 623 руб. 40 коп.

В порядке части первой статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (далее - университет), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС).

В обоснование предъявленных требований учреждение в заявлении и его представитель в судебном заседании сослались на нарушение ТФОМС Вологодской области обязанности по оплате оказанной медицинской помощи.

ТФОМС по Вологодской области в отзыве и его представитель в судебных заседаниях требования не признали.

Университет, ФОМС в отзывах поддержали позицию заявителя.

Представители университета, надлежащим образом извещенного о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей университета.

Заслушав представителей учреждения, ТФОМС по Вологодской области, ФОМС, исследовав материалы дела, суд считает предъявленные учреждением требования  подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, университетом в период с 07.09.2020 по 26.01.2021 была оказана специализированная медицинская помощь пациенту, застрахованному в Вологодской области.

Университет, оказав медицинскую помощь, в установленном порядке выставил в адрес учреждения соответствующий счет на оплату (л.д. 16) на сумму 817 623 руб. 40 коп., оплатив указанный счет, учреждение, в свою очередь, после проведенного контроля направило счет в адрес ТФОМС по Вологодской области (л.д. 17) для последующего возмещения средств, однако в возмещении средств учреждению отказано.

Учреждение повторно выставило в адрес ТФОМС по Вологодской области счет от 12.04.2021 № 979 (л.д. 23) на оплату оказанной медицинской помощи на сумму 817 623 руб. 40 коп.

После проведения проверки полученного счета ТФОМС по Вологодской области отказало в выплате 817 623 руб. 40 коп., направило в адрес учреждения акт от 27.04.2021 № 979 (л.д.25).

Впоследствии учреждение неоднократно направляло в адрес ответчика претензии с требованием об оплате спорного счета (л.д. 33, 35, 37, 39), однако ответчик в ответах на претензии отказывал в возмещении спорной суммы (л.д. 34, 36, 38, 40).

Не согласившись с отказом ТФОМС по Вологодской области, учреждение обратилось в суд с настоящими требованиями.

Согласно подпункту «а» пункта 1 части первой статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Частью первой статьи  35 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа ОМС является составной частью базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Согласно части пятой статьи  35 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации. 

В силу части восьмой статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), согласно части восьмой статьи 34 Закона № 326-ФЗ определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н). 

В период направления учреждением в адрес ответчика счетов и претензий с требованием об оплате оказанной медицинской помощи были внесены изменения в Закон об ОМС и действовали разные редакции Правил № 108н.

С 01.01.2021 согласно статьям 35, 39.1 Закона № 326-ФЗ финансирование федеральных медицинских организаций (далее – ФМО) осуществляется через Федеральный фонд на основании заключенного с ним договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС  и в соответствии с объемами предоставления медицинской помощи, которые для ФМО распределяет и утверждает Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Пунктом 5.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, утвержденной Приказом Министерство здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1396н медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках распределенных организации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ объемов оказания медицинской помощи на основании направлений, выдаваемых в соответствии с порядком направления застрахованных лиц в организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - Порядок направления), в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Согласно пункту 170 Правил № 108н (в ред. до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования (ответчик) не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, проводит медико-экономический контроль (далее - МЭК) счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного МЭК, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (истцу) акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (далее - Акт), в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. 

Однако после 01.07.2021 осуществление МЭК и оформление соответствующих Актов территориальными фондами по месту страхования в отношении выставленных счетов не предусмотрено. МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Приказ Минздрава России от 26.03.2021 № 254н исключил двойной контроль счетов за оказанную помощь. Пунктом 170 Правил № 108н в новой редакции установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам. 

Территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате. 

Согласно Правилам № 108  в редакции от 01.07.2021 МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Если по результатам МЭК счетов медицинских организаций территориальным фондом по месту оказания не выявлены нарушения и дефекты, являющиеся основанием для неоплаты, то такие счета должны быть оплачены территориальным фондом по месту страхования. Отказ в оплате со стороны территориального фонда по месту страхования не предусмотрен. 

ТФОМС по Вологодской области отказался возмещать средства, оплаченные учреждением университету, оказавшему медицинскую помощь, полагая что данная помощь должна оплачиваться ФОМС на основании заключенного с университетом договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, а не территориальными фондами ОМС. 

Согласно акту от 27.04.2021 № 979 в качестве основания для отказа в ответчик указывает нарушения, предусмотренные пунктом 5.3.1 приложения № 8 к приказу ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»  - «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования» (код 61).

Однако в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона об ОМС финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (статьи 35, 39.1 Закона № 326-ФЗ). 

Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ), относится к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации (подпункт 6 части первой статьи 6 Закона об ОМС). 

Согласно части 2.3 статьи 15 Закона № 326-ФЗ федеральные медицинские организации вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС, а также вправе оказывать специализированную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС в случае распределения ей объемов предоставления медицинской помощи. 

Порядок направления застрахованных лиц в ФМО для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н (далее – Порядок № 1363н). 

Пунктом 7 Порядка № 1363н  предусмотрены медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в ФМО. 

Согласно пункту 11 Порядка 1363н основанием для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию в рамках Программы для оказания специализированной медицинской помощи является решение врачебной комиссии федеральной медицинской организации о наличии медицинских показаний для госпитализации, принятое на основании документов, указанных в подпунктах «а» - «в» пункта 9 Порядка 1363н.

Согласно материалам дела пациент был направлен в ФМО в сентябре 2020 года, следовательно, до изменения порядка финансирования оказания специализированной медицинской помощи.

Учреждение в установленном порядке осуществило контроль в отношении выставленного университетом счета, оснований для отказа в оплате счета не выявило, что является достаточным основанием для возмещения средств, затраченных истцом на оплату медицинской помощи. 

При таких обстоятельствах у ответчика отсутствуют основания для отказа в возмещении затрат истца по оплате оказанной федеральными медицинскими организациями медицинской помощи. 

При этом, судом учтено, что счет был предъявлен в порядке, предусмотренном Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, исключающем медико-экономический контроль счетов и отказ в оплате со стороны ответчика. 

При таких обстоятельствах требования учреждения подлежат удовлетворению.

Поскольку в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель и ответчик  освобождены  от  уплаты  государственной пошлины, она не подлежит взысканию.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области 

 

р е ш и л:

взыскать с государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (зарегистрированного в Едином государственном реестре юридических лиц 26.07.2002 за основным государственным регистрационным номером 1023500870161, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>)  в пользу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (зарегистрированного в Едином государственном реестре юридических лиц 06.02.2003за основным государственным регистрационным номером 1037843033360, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, литера А)  817 623 руб. 40 коп.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья

Н.В. Савенкова