АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, г.Самара, ул. Самарская,203Б, тел. (846) 207-55-15

http://www.samara.arbitr.ru, e-mail: info@samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №

А55-11897/2021

06 июля 2021 года

г. Самара

Резолютивная часть решения объявлена 06 июля 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 06 июля 2021 года. 

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Матюхиной Т.М. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании 06 июля 2021 года дело по заявлению

ГБУЗ Самарской области "Самарская городская больница №7" Россия 443112, г. Самара, п. Управленческий, Самарская область, ул. Крайняя д. 17 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области Россия 443082, г. Самара, Самарская область, ул. Владимирская д. 60 

Об отмене решения и приложенными к заявлению документами,

3 лица – ФИО2, АО «МАКС-М»

при участии в заседании: 

от заявителя – ФИО3, доверенность от 09.01.2021;

от ответчика – ФИО4, доверенность от 11.01.2021;

от АО «МАКС-М» - ФИО5, доверенность от 01.01.2021;

от ФИО2 – ФИО2, паспорт

Установил:

ГБУЗ Самарской области "Самарская городская больница №7" (далее - заявитель) обратилось в суд с заявлением об отмене решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС) от 16.12.2020г., поскольку данным решением затрагиваются права и законные интересы заявителя, так как возлагают на него дополнительные обязанности по возмещению застрахованных денежных средств и по уплате штрафа в размере 11860,60 руб., а также о взыскании расходов по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб. с ТФОМС.

Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке ст. 51 АПК РФ, привлечены – ФИО2, АО «МАКС-М».

Представитель заявителя требования поддержала. 

Представитель  заинтересованного лица требования не признает, ссылаясь на отсутствие оснований для признания решения незаконным, поскольку оно не нарушает права и законные интересы заявителя. 

Представитель третьего лица - АО «МАКС-М», просит в удовлетворении требований заявителя отказать, согласно представленного в материалы дела отзыва. 

Третье лицо - ФИО2, просит в удовлетворении требований заявителя отказать.

Исследовав материалы дела, оценив доказательства, представленные лицами, участвующими в деле, выслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Страховой медицинской организацией филиал АО «МАКС-М» в г. Самаре на основании жалобы, поступившей от ФИО2, была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО2 в ГБУЗ СО «СГБ № 7».

По поручению страховой медицинской организации филиал АО «МАКС-М» в г. Самаре экспертом качества медицинской помощи ФИО6 была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с 20.07.2019 года по 28.07.2019 года ФИО2 в ГБУЗ СО «СГБ № 7». По итогам проведенной экспертизы был составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи №111127-МД1/1/1 от 25.09.2020 года (далее Акт ЭКМП №111127-МД1/1/1 от 25.09.2020 года: копия прилагается).

Таким образом, при проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи, экспертом были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: п. 1.4 Приложения № 15 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области от 29.12.2018 г.: взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

В адрес заявителя поступила претензия от Филиала АО «МАКС-М» о взыскании штрафа за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, в размере 11 860 рублей.

У заявителя возникли претензии к правильности вынесенного решения экспертом качества медицинской помощи Филиала АО «МАКС-М» в г. Самаре.

Однако данные доводы не могут быть признаны судом в качестве основания для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-Ф3 осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 53 Порядка).

Согласно пункту 54 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

На основании пункта 56 Порядка задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно пункту 57 Порядка реэкспертиза проводится в том числе в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

ГБУЗ СО «СГБ № 7», не согласившись с выводами эксперта, 03.12.2020 года обратилась в ТФОМС Самарской области с претензией (копия прилагается) на Акт ЭКМП №111127-МД1/1/1 от 25.09.2020 года.

В связи с претензией ГБУЗ СО «СГБ № 7» на основании Приказа ТФОМС Самарской области № 642 от 08.12.2020 года (копия прилагается) проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО2 в ГБУЗ СО «СГБ № 7».

Экспертом качества медицинской помощи О.Н. Актовым, проводившим реэкспертизу, было составлено Экспертное заключение № 75 от 16.12.2020 года (копия прилагается). На основании Экспертного заключения по результатам реэкспертизы был составлен Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года (копия прилагается).

Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года подтвердил правильность экспертного заключения страховой медицинской организации.

Позиция, изложенная в актах экспертизы и реэкспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству и подтверждается судебной практикой.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Согласно пунктам 1 и 3 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу положений частей 1 и 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования -составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

С учётом, указанных выше норм права, суд исходит из того, что взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи, нарушает право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи, ограничивает доступность медицинской помощи.

Из представленных в материалы судебно дела документов, судом установлено, что договор предоставления платных медицинских и дополнительных услуг № 1467 от 26.07.2019 г. был заключен в период нахождения ФИО2 на стационарном лечении (с 20.07.2019 г. по 28.07.2019 г.), тогда как действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования не предусматривается софинансирование оказания медицинской помощи за счет личных средств граждан. 

Аналогичная позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 15.10.2018 № 307-КГ18-15760 по делу № А42-6245/2017, в котором указывается, что случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств обязательного медицинского страхования, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрено «софинансирование» оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Согласно пункту 93 Порядка по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

30.12.2020 Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года в трех экземплярах и медицинская карта стационарного больного № 4636 с сопроводительным письмом ТФОМС Самарской области № исх-1643 от 22.12.2020 года (копия прилагается) вручены под расписку представителю ГБУЗ СО «СГБ № 7» ФИО7

13.01.2020 г. Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года в трех экземплярах и медицинская карта стационарного больного № 4636 с сопроводительным письмом ТФОМС Самарской области № исх-1643 от 22.12.2020 года, согласно штампу входящей корреспонденции ГБУЗ СО «СГБ № 7», зарегистрированы медицинской организацией как входящий документ №48 от 13.01.2021 года (копия прилагается).

В соответствии с ч. 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

Согласно части 2 статьи 114 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации процессуальный срок, исчисляемый месяцами, истекает в соответствующее число последнего месяца установленного срока.

Согласно информации, размещенной на официальном сайте Арбитражного суда Самарской области, заявление ГБУЗ СО «СГБ № 7» о признании незаконным решения ТФОМС Самарской области от 16.12.2020 г. по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи поступило в суд 27.04.2021 г.

Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года, согласно штампу входящей корреспонденции, был зарегистрирован ГБУЗ СО «СГБ № 7» как входящий документ 13.01.2021 года, в связи с чем срок для обращения в суд с заявлением истек 13.04.2021 года и соответствующее заявление подано за пределами срока исковой давности.

Довод ГБУЗ СО «СГБ № 7» о том, что Решение от 16.12.2020 г. по результатам Акта реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года не выносилось и в адрес ГБУЗ СО «СГБ № 7» не направлялось подлежит отклонению в виду следующего.

Результаты реэкспертизы качества медицинской помощи оформляются соответственно актом повторной экспертизы качества медицинской помощи и решением по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи и направляются в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 93 Порядка).

Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 г., содержащий вывод об обоснованности применения страховой медицинской организацией к медицинской организации п. 1.4 Приложения 15 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, был получен ГБУЗ СО «СГБ № 7» 30.12.2020 г. Решение от 16.12.2020 г. по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - Решение от

16.12.2020г.) после получения запроса ГБУЗ СО «СГБ № 7» (№ 346 от19.03.2021; копия прилагается) с сопроводительным письмом исх-1522 от

01.04.2021г. (копия прилагается) направлено в адрес медицинскойорганизации.

Решение выносится по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, содержит выводы, изложенные в акте повторной экспертизы качества медицинской помощи и не может противоречить таковым.

Решение от 16.12.2020 г. подтвердило правильность выводов, изложенных в Акте ЭКМП №111127-МД1/1/1 от 25.09.2020 года, дополнительные обязанности на медицинскую организацию не возлагались, выводы, содержащиеся в акте экспертизы и реэкспертизы, совпали в 100 % случаев.

Согласно пункта 62 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта.

Как указывалось ранее, Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 г. был получен представителем ГБУЗ СО «СГБ № 7» 30.12.2020 года и зарегистрирован как входящий документ 13.01.2021 года.

В нарушение пункта 62 Порядка подписанный Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 г. был направлен в адрес ТФОМС Самарской области 01.02.2021 года (письмо ГБУЗ СО «СГБ № 7» № исх-103 от 01.02.2021 года), то есть по истечении десяти рабочих дней с даты получения акта. При подписании Акта реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 г. руководителем медицинской организации (главным врачом) сделана пометка о несогласии с результатами реэкспертизы качества медицинской помощи, а протокол разногласий, как предусмотрено п. 62 Порядка, в адрес ТФОМС Самарской области не направлялся.

В ответ на письмо ГБУЗ СО «СГБ № 7» № исх-103 от 01.02.2021 года ТФОМС Самарской области (письмо ТФОМС Самарской области № исх-1187 от 11.02.2021 г., представлено в материалы судебного дела) заявитель, указал что при несогласии с результатами повторной экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация вправе обжаловать вынесенное решение в судебном порядке.

Таким образом,  материалами судебного дела подтверждается, что заявитель не был лишён права обжаловать действия ТФОМС Самарской области в судебном порядке, о результатах реэкспертизы и применении штрафных санкций медицинской организации было известно из Акта ЭКМП №111127-МД1/1/1 от 25.09.2020 года и Акта реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 г.

Как следует из Постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 18 июня 2013 года № 450/13 и Определения Верховного Суда РФ от 27 февраля 2015 года № 305-КГ14-8994 в силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требование, в сфере предпринимательской    деятельности.    При    этом    факт    нарушения оспариваемыми актами прав и законных интересов заявителя, а также предоставление доказательств такого нарушения возлагается на лицо, обратившееся в суд с соответствующим требованием. Аналогичная позиция находит отражение в Решении Арбитражного суда Самарской области по делу № А55-25753/2019 от 14.10.2019 г., Решении Арбитражного суда Архангельской области по делу № А05-15654/2019 от 11.06.2019 г., правильность которых подтверждена в апелляционной и кассационной инстанции.

Также, из представленных в материалы судебного дела доказательств, не следует, что  Акт реэкспертизы № 75 от 16.12.2020 года и Решение от 16.12.2020 г. не соответствует закону или иному нормативно-правовому акту и нарушает права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на учреждение какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу требований статей 64 (части 1), 71 и 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Судом, согласно представленным в материалы судебного дела доказательствам, установлено, что оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 16.12.2020г., не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, не возлагает на медицинскую организацию какие-либо обязанности, не создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, так как к ответственности ГБУЗ СО «СГБ № 7» привлекает страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи, а не ТФОМС Самарской области, который по сути оставил без изменения выводы, изложенные в акте экспертизы.

С учетом изложенного в удовлетворении заявленных требований следует отказать с отнесением расходов по госпошлине на заявителя. 

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 170, 171-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

 Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/

Т.М. Матюхина