﻿Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А69-992/2020

14 июля 2021 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июля 2021 года

Полный текст постановления изготовлен 14 июля 2021 года

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Железняк Е.Г.,

судей: Звечаровской Т.А., Скубаева А.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва «Республиканская детская больница» на решение Арбитражного суда Республики Тыва от 06 ноября 2020 года по делу № А69-992/2020 и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 11 марта 2021 года по тому же делу,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦКДЛ» (ОГРН 1161719051438, ИНН 1701058120, далее – ООО «ЦКДЛ», лаборатория, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Тыва «Республиканская детская больница» (ОГРН 1021700511095, ИНН 1701010753, далее – ГБУЗ «Республиканская детская больница», больница, ответчик) о взыскании 1 038 249 рублей 53 копеек задолженности по оплате медицинских лабораторных услуг за период август-декабрь 2018 года.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, далее – ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация), Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (ОГРН 1021700516782, ИНН 170101001).

Решением Арбитражного суда Республики Тыва от 06 ноября 2020 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 11 марта 2021 года, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ГБУЗ «Республиканская детская больница» обратилось с кассационной жалобой, в которой со ссылкой на нарушение норм материального и процессуального права, на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам просит их отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Заявитель кассационной жалобы оспаривает выводы судов о наличии оснований для взыскания с больницы стоимости оказанных услуг, не оплаченных страховой медицинской организацией. По мнению истца, надлежащим ответчиком по делу является ООО «Капитал МС», поскольку медицинская помощь застрахованным лицам оказана в рамках обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 06 июля 2021 года объявлен перерыв до 14 часов 20 минут 13 июля 2021 года.

После перерыва в судебное заседание 13.07.2021 лица, участвующие в деле, не явились, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), в связи с чем кассационная жалоба рассматривается в их отсутствие.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно?Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, истец и ответчик включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Тыва.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Тыва № 897 от 01.08.2018  за ООО «ЦДКЛ» закреплена функция централизованной клинико-диагностической лаборатории, а также утвержден Перечень медицинских организаций, участвующих в централизации лабораторных исследований.

В период с августа по декабрь 2018 года истец по направлениям ГБУЗ «Республиканская детская больница» провел лабораторные исследования в количестве 25 011 шт на общую сумму 2 660 012 рублей 83 копейки. 14 584 исследования на общую сумму 1 597 998 рублей 06 копеек оплачены страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС». Исследования в количестве 10 118 шт на общую сумму 1 038 249 рублей 53 копейки не приняты к оплате страховой медицинской организацией в связи с оформлением реестров оказанных услуг ненадлежащим образом.

Истец, обращаясь в арбитражный суд с настоящим иском, указал, что не оплаченные обществом «Капитал МС» исследования подлежат взысканию с больницы.

Суды первой и апелляционной инстанций со ссылкой на статьи 8, 10, 307, 309, 711, 720, 753, 779, 781, 783 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 10, 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323?ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), исходили из обоснованности иска по праву и размеру.

Разрешая спор, суды обеих инстанций пришли к выводам о том, что медицинские лабораторные исследования, выполненные в спорный период по направлениям больницы и не оплаченные страховой медицинской организацией, подлежат взысканию с ГБУЗ «Республиканская детская больница», поскольку согласованные сводные счета реестров за внешние диагностические услуги в страховую медицинскую организацию для оплаты не поступали, медико-экономический контроль данных реестров ООО «Капитал МС» не проводило, доказательств оказания медицинской помощи (проведение лабораторных исследований) застрахованным лицам в пределах Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Тыва на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годы в материалы дела не представлено.

Между тем указанные выводы судов сделаны с нарушением норм материального права, а также по неполно выясненным фактическим обстоятельствам, что не соответствует требованиям части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее – целевые средства).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (статья 19 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В период возникновения спорных правоотношений действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н).

Согласно пункту 110 Правил № 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Взаимодействие страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 111 Правил № 158н).

Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи (пункт 122 Правил № 158н).

При этом отсутствие договора не освобождает заказчика от обязанности оплатить оказанные медицинские услуги за счет средств, выделяемых на финансирование обязательного медицинского страхования, в случаях, когда из закона следует, что оказание данных услуг является обязательным для соответствующего исполнителя вне зависимости от его волеизъявления.

Таким образом, из приведенных правовых норм следует, что по общему правилу, оплата за медицинскую помощь, оказанную в рамках обязательного медицинского страхования, возлагается на страховую медицинскую организацию.

Вместе с тем, в силу пункта 127 Правил № 158н, страховые медицинские организации, с учетом представленных медицинскими организациями по правилам пункта 126 настоящего документа реестров счетов, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля (пункт 127.2 Правил № 158н).

Приложением № 8 Порядка № 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в разделы 4, 5 которого включены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, а также нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 128 Правил № 158н, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Следовательно, при допущении медицинским учреждением формальных ошибок, приведших к неправильному оформлению реестров оказания медицинской помощи (услуг), последнее не лишено права повторно обратиться к страховой медицинской организации для получения страхового возмещения.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ, разделом XI Порядка № 230 предусмотрено, что медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. А при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В статье 41 Закона № 326-ФЗ, пунктах 65, 66 Порядка № 230 предусмотрены санкции, применяемые к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в числе которых указаны неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, а также возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

В ходе рассмотрения дела ООО «Капитал МС» ссылалось на то, что в страховую медицинскую организацию не поступали согласованные сводные реестры счетов на сумму заявленных исковых требований, в связи с чем медико-экономический контроль не осуществлялся (л.д.120-125 т.8).

Выводы суда апелляционной инстанции о том, что согласованные сводные счета реестров за внешние диагностические услуги в страховую медицинскую организацию для оплаты не поступали, медико-экономический контроль данных реестров ООО «Капитал МС» не проводило, сделаны без установления всех фактических обстоятельств по делу, поскольку при рассмотрения дела истец указывал на то, что исследования, проведенные ООО «ЦКДЛ» по направлениям больницы на общую сумму 1 038 249 рублей 53 копейки, не приняты к оплате страховой медицинской организацией в связи с оформлением реестров оказанных услуг ненадлежащим образом (л.д.7-15 т.1).

Таким образом, в нарушение статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражные суды обеих инстанций не включили в предмет судебного исследования следующие юридически значимые обстоятельства: оказала ли фактически больница медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования лицам, которым истец проводил исследования на указанную сумму исковых требований; направлялись либо не направлялись в страховую медицинскую организацию реестры счетов на сумму 1 038 249 рублей 53 копейки; наличие либо отсутствие отказа страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) и основания отказа (уменьшения); являлись ли выявленные нарушения при оформлении реестров счетов (в случае их установления) устранимыми; направлялись либо не направлялись в соответствии с пунктом 128 Правил № 158н в страховую медицинскую организацию доработанные счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, отклоненные ранее от оплаты.

Приведенные выше обстоятельства являются юридически значимыми, поскольку в случае установления факта необоснованного отказа страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация не могла быть освобождена от оплаты правомерно предъявленных счетов.

Данные нарушения не могут быть устранены в суде кассационной инстанции, поскольку для принятия обоснованного и законного судебного акта требуется исследование и оценка представленных в материалы дела доказательств, установление всех имеющих значение для данного дела обстоятельств, что невозможно в арбитражном суде кассационной инстанции в силу его полномочий.

На основании изложенного, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 и частями 1, 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные акты подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду необходимо учесть изложенное в настоящем постановлении, исследовать и дать оценку всем имеющимся в материалах дела доказательствам, установить обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, по результатам чего разрешить имеющийся спор.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Тыва от 06 ноября 2020 года по делу № А69-992/2020 и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 11 марта 2021 года по тому же делу отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Тыва.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                            Е.Г. Железняк

 

Судьи                                                                                                           Т.А. Звечаровская

 

А.И. Скубаев