Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-107759/19

01 июня 2020 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 25 мая 2020 года 

Полный текст решения изготовлен 01 июня 2020 года.

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующего                     судьи Горшковой М.П.

протокол судебного заседания вел  секретарь судебного заседания Голубчикова А.С.

рассмотрев в судебном заседании дело  по иску (заявлению) Общества с ограниченной ответственностью «Мир Звуков» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании 4 146 527 руб. 05 коп.

при  участии в заседании представителей 

от истца – ФИО1, представитель по доверенности от 21.05.2019

от третьего лица – ФИО2, представитель по доверенности от 10.12.2018

Лица, участвующие в деле, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Рассмотрев материалы дела, суд установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Мир Звуков» обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Акционерному обществу «Медицинская страховая компания «УРАЛСИБ» о взыскании задолженности по договору № 311701.23 от 01.01.2014 за период август-декабрь 2017 года  в размере 3 573 444 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами за период 01.10.2017 по 11.07.2019 в размере 414 496 руб. 23 коп.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

Определением Арбитражного суда Московской области от 29 января 2020 по делу произведена замена ответчика Акционерное общество «Медицинская страховая компания «УРАЛСИБ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  на правопреемника – Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В обоснование исковых требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате в полном объеме фактически оказанной ООО «Мир Звуков» застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 311701.23 от 01.01.2014.

В порядке статьи 49 АПК РФ истцом заявлено ходатайство об увеличении размера исковых требований, предъявив ко взысканию сумму задолженности по договору № 311701.23 от 01.01.2014 за период август-декабрь 2017 года  в размере 3 573 444 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами за период 26.09.2017 по 02.03.2020 в размере 573 083 руб. 05 коп., сумму задолженности по договору № 439-2014-05 от 01.01.2014 в размере 4 169 965 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами за период 26.09.2017 по 02.03.2020 в размере 671 078 руб. 44 коп.

Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в части взыскания суммы задолженности по договору № 311701.23 от 01.01.2014 за период август-декабрь 2017 года  в размере 3 573 444 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами за период 26.09.2017 по 02.03.2020 в размере 573 083 руб. 05 коп.

Ходатайство о взыскании суммы задолженности по договору № 439-2014-05 от 01.01.2014 в размере 4 169 965 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами за период 26.09.2017 по 02.03.2020 в размере 671 078 руб. 44 коп. подлежит отклонению поскольку договор № 439-2014-05 от 01.01.2014 не является предметом рассмотрения данного спора.

От третьего лица поступил отзыв на иск, в котором просит отказать в удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился. Дело рассмотрено в соответствии со ст. ст. 121-124, 153, 156  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом о месте и времени рассмотрения спора.

В соответствии с ч. 1 ст. 156 АПК РФ непредставление отзыва на исковое заявление или дополнительных доказательств, которые арбитражный суд предложил представить лицам, участвующим в деле, не является препятствием к рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.

В судебном заседании представитель настаивал на удовлетворении заявленных требований по основаниям, изложенным в иске.

Представитель третьего лица возражал против удовлетворения заявленных требований.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей истца и третьего лица, присутствовавших в судебном заседании, полно и всесторонне исследовав представленные доказательства, изучив их в совокупности, арбитражный суд установил следующее:

Общество с ограниченной ответственностью «Мир Звуков» является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, что подтверждается сведениями о юридическом лице из ЕГРЮЛ, размещенной на официальном сайте ИФНС России.

01 января 2014 г. между ООО «Мир Звуков» (организация) и ОАО «МСК «УралСиб» (страховая медицинская организация) заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 311701.23, согласно которому ООО «Мир Звуков» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ОАО «МСК «УралСиб» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В период август-декабрь 2017 года ООО «Мир Звуков» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается представленными в материалы дела счетами на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области, а также сводными справками к реестру счетов за период с августа по декабрь 2017 года.

Указанные документы направлены истцом в адрес ответчика на бумажном носителе и в электронной форме.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, страховой медицинской организацией не заявлялось.

Задолженность по оплате услуг составила 3 573 444 руб. 

Претензия истца об оплате задолженности оставлена без удовлетворения.

Неисполнение страховой медицинской организацией своих обязательств по оплате в полном объеме фактически оказанной истцом медицинской помощи послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Пунктом 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158н (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ, не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ. 

Согласно пункту 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 года) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. 

При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

 Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. 

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления. 

В подтверждение предъявленных к оплате сумм истцом представлены: 

Счет № 61 от 11.09.2017 года и сводная справка к реестру счетов № 0817-311701-23/А1 за август 2017 года (недоплата 274 860 рублей);

Счет № 70 от 09.10.2017 года и сводная справка к реестру счетов №0917-311701-23/А1 за сентябрь 2017 года (недоплата 110 921 рублей);

Счет № 78 от 1.5.11.2017 года и сводная справка к реестру счетов №1017-311701-23/А1, за октябрь 2017 года (недоплата 507 552 рублей);

Счет № 87 от 11.12.2017 года и сводная справка к реестру счетов №1.117-311701-23/А1 за ноябрь 2017 года (недоплата 1 708 759 рублей);

Счет № 94 от 12.01.2018 года и сводная справка к реестру счетов №1217-311701-23/А1 за декабрь 2017 года (недоплата 971 352 рублей);

Из материалов дела следует, что Акционерное общество «Медицинская страховая компания «УРАЛСИБ» реорганизовалось путем присоединения к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», о чем 01.10.2018 года в ЕГРЮЛ внесена соответствующая регистрационная запись 7185053220092.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, при том, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы.

Арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу (статья 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования иска о взыскании 3 573 444 руб. 00 коп. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 311701.23 от 01.01.2014 подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы ТФОМС МО о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Из материалов дела следует, что истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона №326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Также  истцом заявлено о взыскании неустойки, размер которой рассчитан по правила ст. 395 ГК РФ в размере 573 083 руб. 05 коп. за период с 26.09.2017 по 02.03.2020.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно п. 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за  неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Поскольку ответчик своевременно не оплатил оказанные истцом услуги медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, требование о взыскании с ответчика неустойки суд также нашел правомерным.

Заявленный ко взысканию размер неустойки, произведенный истцом по правилам ст. 395 ГК РФ, не превышает размера, подлежащего взысканию на основании п. 7.1 договора.

Принимая во внимание указанные обстоятельства дела, отсутствие в материалах дела доказательств оплаты ответчиком оказанной истцом медицинской помощи в полном объеме, при наличии документально подтвержденных требований истца, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме с отнесением судебных расходов по оплате государственной пошлины на ответчика.

Руководствуясь ст.ст.167, 168, 169, 170 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Мир Звуков» задолженность в размере 3 573 444 руб., неустойку в размере 573 083 руб. 05 коп. и расходы по оплате государственной пошлины в сумме 42 940 руб.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в доход федерального бюджета расходы по оплате государственной пошлины в сумме 793 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

СудьяМ.ФИО3