Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6551/2019

г. Хабаровск

19 августа 2019 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 05.08.2019 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.А. Лунгу,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения 107045, 

<

...>, пом. 3.01) 

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения 680003, 

<

...>) 

о взыскании 46 158,10 руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

при участии:

от истца – ФИО1   по доверенности от 29.12.2018 №149;

от ответчика – ФИО2  по доверенности от 09.01.2019, ФИО3 по доверенности от 05.08.019.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа по предписаниям №№ 25, 292, 336 в размере 46 158,10 руб. 

Определением от 15 апреля 2019 г. дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст.228 АПК РФ.

Определением от 11.06.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, к участию в деде в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

   Истец в судебном заседании  поддержал заявленные требования в полном объеме, возражал против доводов ответчика.

 Ответчик исковые требования не признал по доводам отзыва, просил применить статью 333 ГК РФ.

Представитель ХКФОМС  в судебное заседание не явился, представлен отзыв.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие неявившегося лица.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

25.11.2013, 03.11.2017 между ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»  (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича министерства здравоохранения Хабаровского края (организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №120, №80, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную  застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.3 договора, страховая  медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым  Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

 АО «СК «СОГАЗ-Мед» в КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича» министерства здравоохранения Хабаровского края проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых выявлено:

-  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю, за что предусмотрен штраф за каждый случай  в соответствии с пунктом 4.6 Перечня в размере 1,0 подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи и составляет 14 858,40 руб.;

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы по 1 случаю, за что предусмотрен штраф за каждый случай в соответствии с пунктом 4.6.1 Перечня в размере 1,0 подушего норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи и составляет 14 152,30 руб.;

- необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью по 1 случаю в размере 1,0 подушего норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Рооссийской федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи и составляет 17 147,40 руб.

По результатам экспертиз составлены акты ЭКМП №270148/4-000005 от 23.11.2017,   МЭЭ №270148/1-000002/4 от 22.02.2018, МЭЭ №270148/2-000009/1 от 29.03.2018. 

В отношении КГБУЗ  «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича» министерства здравоохранения Хабаровского края оформлены предписания от 12.12.2017 №25, от 23.04.2018 №292,  от 15.05.2018 №336 об оплате штрафа в общей сумме  46 158,10 руб. и направлены в адрес ответчика.

14.11.2018  ответчиком получена  претензия от 13.11.2018 №6164 об уплате штрафа по указанным предписаниям, которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

Согласно статье 39 Закона №326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок, приказ №230).

В соответствии с пунктом 5 Порядка целями контроля являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (п.4 Порядка №230).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст. 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня  «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №30 к Соглашению о тарифах).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.11.2013 №120, от 03.11.2017 №80 (п.2.2).

Согласно пункту 2.2 договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата  средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Как следует из материалов дела, в ходе проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы по 1 случаю,  необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью по 1 случаю, что явилось основанием для применения к организации штрафных санкций в соответствии с пунктами 4.6, 4.6.1, 1.2.1 Перечня оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  в размере 46 158,10 руб.

Ответчик, возражая против заявленных требований, указывает, что выявленные дефекты по пунктам 4.6, 4.6.1 не повлияли на результат и качество оказания медицинской помощи. В договоре отсутствует условие об обязательности медицинской организации уплатить штраф.

Вместе с тем, санкции за дефекты по указанным пунктам применяются вне зависимости от наличия претензий к качеству оказанной медицинской помощи.

Основанием для применения мер ответственности является наличие выявленного нарушения, которое соответствует Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Приказу ФФОМС №230 от 01.12.2010), штрафы уплачиваются в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Применение штрафных санкций является последствием нарушений, которые установлены в акте контроля и соответствуют Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), за которые согласно статье 41 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 2.2 договора предусмотрено применение санкций.

Наличие либо отсутствие в договоре условия «об обязательности оплатить штраф» не имеет правого значения при применении санкций и не освобождает медицинскую организацию от ответственности. 

В возражениях ответчик также указывает на то, что  определение lgE не проводится учреждением по причине отсутствия технических возможностей.

Вместе  с тем, если на момент обращения пациента за исследованием возможности оказать услугу не было, то  согласно пункту 1.4 Приложения №2 к Соглашению о тарифах на 2018 год при невозможности предоставления медицинской помощи определенного вида и объема, медицинская организация обеспечивает бесплатное оказание необходимой медицинской помощи пациенту в другой (их) медицинской (их) организации (ях).

Расчеты между медицинскими организациями осуществляются: страховыми медицинскими организациями по – тарифам на медицинские услуги, установленным Соглашением, при обязательном наличии направления (по утвержденным МЗ РФ формам) медицинской организации на получение внешних медицинских услуг (п.1.4.1);  самостоятельно – на основании гражданско-правого договора, заключенного между медицинскими организациями (п.1.4.2).

Таким образом, ответчик должен был перенаправить пациента в другую организацию для проведения исследования бесплатно.

Кроме того, следует отметить, что на официальном сайте КГБУЗ  «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича» министерства здравоохранения Хабаровского края в разделе «Структура учреждения» размещена информация о Консультативно-диагностической поликлинике, где указано, что с целью обследования, уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего наблюдения и лечения, специалистами поликлиники используется вся диагностическая и лечебная база, которой располагает КГБУЗ «ДККБ». Рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, функциональное и лабораторное обследование по направлению специалиста поликлиники КГБУЗ «ДККБ» проводится бесплатно.

В структуре учреждения также имеется Клинико-диагностическая лаборатория, сведения о которой размещены на сайте в разделе «Структура учреждения».

В рассматриваемом случае аллерголог-иммунолог КГБУЗ «ДККБ» 25.01.2018 в осмотре назначил проведение лабораторного исследования-исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови (lgE), которое проводится бесплатно, поскольку в письме Министерства здравоохранения Хабаровского края от 17.01.2018 №04.01-08-658 указано, что пациент, направленный из территориальной поликлиники к врачу-специалисту, должен получить весь спектр необходимых исследований.

Для оплаты таких исследований ответчику были выделены объемы, что также указано в письме 17.01.2018 №04.01-08-658.

Таким образом, за КГБУЗ «ДККБ» числятся объемы и предусмотрено финансирование за счет средств ОМС специально для целей проведения исследований направленным пациентам в амбулаторных условиях, а не только для исследований в условиях стационара, как утверждает ответчик.

Следовательно, назначенное врачом КГБУЗ «ДККБ» исследование должно было быть проведено в КГБУЗ «ДККБ» в Клинико-диагностической лаборатории.

По направленной учреждением претензии в отношении акта МЭЭ №270148/2-000009/1 от 29.03.2018 (предписание № 336), Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования проведена повторная экспертиза, в рамках реэкспертизы подтвердились выводы страховой организации, претензия признана необоснованной. 

На основании изложенного доводы, приведенные ответчиком в обоснование возражений на заявленные требования, являются необоснованными, которые не нашли своего подтверждения в судебном заседании.

Ответчиком заявлено ходатайство о применении статьи 333 ГК РФ с указанием  на то, что каких-либо реальных убытков для страховой организации не возникло, взыскание штрафа приведет к обогащению кредитора.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пунктах 71,73,75 Постановления Пленума ВС РФ № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

 

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

Ответчиком не представлено доказательств несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства. 

Кроме того, медицинской организацией был предъявлен на оплату и получено целевое финансирование за случай стационарного лечения в гематологическом отделении в период с 02.04.2017 по 13.04.2017 с диагнозом другие неуточненные раки печени с летальным исходом, что не соответствовало действительности.  Согласно медицинской документации – случай стационарного лечения в хирургическом отделении для детей в период с 02.04.2017 по 04.05.2017 с диагнозом спаечная болезнь брюшной полости с выпиской в удовлетворительном состоянии. То есть, медицинской организацией подана на оплату услуга с указанием неверного кода, что позволило получить более дорогой тариф.

В случае с необоснованным отказом застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, ответчиком нарушены права ребенка на охрану здоровья, то есть нарушен  один из основных принципов законодательства в сфере охраны здоровья граждан, закрепленный в п.6 ст. 4 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - доступности медицинской помощи, наряду с принципами недопустимости отказа в оказании медицинской помощи (п.7 ст.6), приоритета охраны здоровья детей (п.3 ст.6).

Своевременно получая финансирование, ответчик неправомерно пользовался целевыми средствами, в результате чего происходит дестабилизация системы обязательного медицинского страхования и нехватка целевых средств на оплату качественно оказанной медицинской помощи, что препятствует погашению задолженности за оказанную медицинскую помощь, оказанную сверх объемов.

Ссылка ответчика на то, что взыскание штрафа приведет к обогащению истца, является необоснованной и ничем не подтвержденной. В соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ средства, полученные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (целевые средства), направляются страховой организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и за их счет  происходит дальнейшее финансирование системы ОМС и оплата медицинской помощи по ОМС. Следовательно, штрафы, уплаченные медицинской организацией, возвращаются обратно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для дальнейшего финансирования системы ОМС.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, приняв во внимание возражения истца на доводы ответчика, суд пришел к выводу о том, что штрафные санкции к ответчику применены правомерно.

  Суд не усматривает оснований для применения статьи 333 ГК РФ. 

На основании вышеизложенного, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению в заявленном размере.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» имени А.К. Пиотровича министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 46 158,10 руб., расходы по госпошлине в сумме 2000 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                  О.П. Медведева