ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-65602/2016

Дело № А40-119201/16

г. Москва

17 апреля 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 апреля 2017 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 17 апреля 2017 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Елоева А.М., 

рассмотрев в порядке упрощенного производства по правилам, установленным в арбитражном суде первой инстанции, дело № А40-119201/16 по иску ООО «Ясный Взор» (ОГРН 

<

***>) к АО «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>), третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования на предмет спора, - МГФОМС о взыскании денежных средств в размере 58 543, 11 руб., пени в размере 6 567, 15 руб.,

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

ООО «Ясный Взор» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО «ВТБ Медицинское страхование»  о взыскании денежных средств в размере 58 543, 11 руб., пени в размере 6 567, 15 руб.,

Определением от 31.05.2016 иск принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства. 

Решением от 13.12.2016 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с данным решением Арбитражного суда города Москвы, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит это решение отменить, ссылаясь на нарушение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, в частности, выразившихся в не привлечении заявителя к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора. 

Определением от 13.02.2017 апелляционный суд перешел к рассмотрению настоящего дела по правилам, установленным для рассмотрения дел в суде первой инстанции. При указанных обстоятельствах решение суда подлежит отмене по безусловным основаниям в соответствии с п.1 ч.4 ст.270 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств по правилам, предусмотренным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции полагает, что требования истца подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Судом установлено, что истец является специализированной детской офтальмологической клиникой, имеющей право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС»).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. №811-ПП (далее -«Территориальная программа»), что подтверждается Приложением № 9 к Территориальной программе.

25.12.2014 между Истцом и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 217/05-2015 (далее - «Договор»).

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -«Закон об обязательном медицинском страховании»), Приказом Минздрава России от 24.12.2012  № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Предметом Договора определено, что Истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Действие Договора распространяется на период с 01.01.2015 по 31.12.2015.

Во исполнение условий Договора Истец в 2015 году оказал детям с глазными заболеваниями медицинские услуги в следующих объемах:

в январе 2015 года - на сумму 22618 руб. 33 коп.;

в феврале 2015 года - на сумму 2235 руб. 01 коп.;

в марте 2015 года - на сумму 32196 руб. 65 коп.;

в апреле 2015 года - на сумму 32865 руб. 72 коп.

Итого за четыре месяца 2015 года Истцом было оказано медицинских услуг на общую сумму 89915 руб. 71 коп.

В соответствии с п. 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец с учетом требований Договора представлял Ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015 г., протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь -апрель 2015 г.

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - «Порядок организации и проведения контроля»). Результаты данного контроля были отражены в актах медико-экономического контроля.

Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе «Расшифровка кода дефекта/ нарушения» указано: «Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)».

Ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов, Ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 года на общую сумму 58543 руб. 11 коп., что указывается и в отзыве на исковое заявление.

При этом отсутствие указанных сведений явилось единственной причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 года  на общую сумму 58543 руб. 11 коп. Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не предъявлялось.

Страховая компания указала, что денежные средства, в оплате которых отказал Ответчик и которые истребует Истец, являются Финансовой санкцией, примененной в отношении Истца как участника ОМС в связи с ненадлежащим исполнением условий Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 № ДГ-14-239. Указанная санкция прямо предусмотрена Договором.

В соответствии с п. 4.3 Договора, п. 3 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ в обязанности Страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01Л2.2010 № 230 указанный контроль проводится в форме медико-экономического контроля» медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 9 Порядка контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом одной из целей проведения которого является проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

Ответчик ссылается на некорректное заполнение Истцом реестра счетов, ссылаясь на код дефекта 5.1.4. - некорректные данные об учреждении, выдавшем  направление. 

Однако суд приходит к выводу, что данное обстоятельство не является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Следует отметить, что доводы ответчика фактически основаны на неверном толковании норм права, а также основного закона - Конституции РФ, а именно п.1 ст. 41.

В силу п.1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

В силу ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 г. от 25.12.2014, на которое ссылается Ответчик, не является частью Договора, какие-либо ссылки в тексте данного Договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» установлено, что раздел «"Способы оплаты медицинской помощи» содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п. 12 Методических указаний по Представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п. ПО Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011№ 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/направлению данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Обоснованность исковых требований подтверждается многочисленной судебной практикой арбитражных судов Московского округа и позицией Верховного Суда РФ, согласно которой отсутствие направления других медицинских организаций не может являться основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи по ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 21.09.2016 №305-ЭС16-11463; Постановление Арбитражного суда Московского округа от 04.07.2016 по делу №А40-154875/15 (оставлено без изменений определением Верховного Суда РФ от 01.11.2016); Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27.05.2016 по делу №А40-116642/2015; Постановление Арбитражного суда Московского округа от 31.05.2016 по делу МА40-116647/15; Постановление Арбитражного суда Московского округа от 07.09.2016 по делу №А40-46253/15; Постановление Арбитражного суда Московского округа от 06.06.2016 по делу №А40-101011/2015; Постановление Арбитражного суда Московского округа от 23.05.2016  по делу №А40-101019/2015; Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12.10.2016 по делу №А40-48217/2016).

Позиция ответчика направлена на ущемление прав и законных интересов граждан РФ, которые обратились к истцу за получением квалифицированной медицинской помощи.

Согласно ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Обязанность по оплате услуг в срок, предусмотренный договором страхования, ответчиком не была исполнена.

Пунктом 6.2 договора предусмотрена специальная мера ответственности страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору - уплата за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Аналогичная ответственность предусмотрена и Законом об обязательном медицинском страховании.

С учетом изложенного суд также приходит к выводу о том, что у ответчика возникла обязанность по уплате пени за период просрочку в размере  6 567 руб. 15 коп. 

Учитывая изложенное, иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

При этом в соответствии с ч.1 ст. 110 АПК РФ  с ответчика подлежат взысканию судебные расходы.

Руководствуясь статьями 162-171, 176, 266-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 13.12.2016 по делу № А40-119201/16 отменить. 

Взыскать с Акционерного общества «ВТБ Медицинское страхование» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Ясный Взор» сумму денежных средств в размере 58 543 (пятьдесят восемь тысяч пятьсот сорок три) рубля 11 коп., пени в размере 6 567 (шесть тысяч пятьсот шестьдесят семь) рублей 15 коп., госпошлину в размере 2 604 (две тысячи шестьсот четыре) рубля.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа по основаниям, установленным в ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Председательствующий судья                                                                    А.М. Елоев