ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-125146/20-83-662

г. Москва

28 октября 2020 г.

Резолютивная часть объявлена: 22 октября 2020 г.

Решение в полном объеме изготовлено: 28 октября 2020 г.

 

Арбитражный суд в составе: председательствующего судьи Сорокина В.П. (шифр судьи 83-662), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассматривает в открытом судебном заседании дело по иску ФГБУ "Клиническая больница" (ИНН 

<

***>) к АО "МАКС-М" (ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств в размере 4.766.060 руб. 30 коп.

третье лицо: ТФОМС МО  (ИНН 

<

***>).

при участии:

от истца –  ФИО2 на основании доверенности от 06.11.2019

от ответчика –  ФИО3 на основании доверенности №52(МЕД) от 01.01.2020

от третьего лица – ФИО4 на основании доверенности от 03.09.2018 № 8533 

 

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – истец, ФГБУ "Клиническая больница") обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковыми требованиями к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик, АО «МАКС-М», Страховая медицинская организация, СМО) о взыскании задолженности в размере 4 233 527 руб., неустойки в размере 532 533 руб. 30 коп., дальнейшее начисление неустойки производить с 11.07.2020 г. по день фактической уплаты суммы долга (4 233 527 руб.), исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на момент оплаты долга.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, третье лицо).

В ходе судебного разбирательства истец поддержал заявленные требования в полном объеме, просили иск удовлетворить.

В ходе судебного разбирательства ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований, по доводам изложенным в отзыве.

В ходе судебного разбирательства третье лицо возражало против удовлетворения заявленных требований, по доводам изложенным в отзыве и в письменных пояснениях.

Рассмотрев материалы дела, выслушав мнение явившихся представителей сторон, оценив представленные письменные позиции, суд полагает требования истца подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

Из материалов дела следует, что между ФГБУ "Клиническая больница" и АО «МАКС-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50313/76-53369 от 01.02.2013г. (далее - Договор).

Согласно пункту 1 договора Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

ФГБУ «Клиническая больница» в 2018 года включено в реестр организаций по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Московской области за реестровым номером 900301.

В октябре 2018 года и декабре 2018 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ФГБУ «Клиническая больница» были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Московской области в страховой медицинской организации АО «МАКС-М». Общая стоимость оказанных и неоплаченных медицинских услуг за указанные периоды по состоянию на 25.08.2020 составляет 4 233 527 руб. 00 коп. (1 690 562 руб.00 коп. - октябрь 2018 года; 2 542 965 руб. 00 коп. - декабрь 2018 года).

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены Приказом ФФОМС от 07.04.2011г. № 79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее -Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

Медицинской организацией, в установленные сроки и порядки были сформированы и предприняты действенные меры по отправке в СМО посредством типовой автоматизированной системы ТАСУ ЛПУ реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи в октябре и декабре 2018 года в виде электронных документов. Однако отправка вышеназванных документов не была произведена в связи с ошибками авторизации по средствам выдачи кода ошибки F1002 (превышение суммарного значения количества оказанных медицинских услуг, представленных к оплате, предельно установленным объемам).

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» определено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях. В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приемка данных производится в явочном порядке.

В связи с определением автоматизированной системой принадлежности застрахованных лиц к страховой медицинской организации АО «МАКС-М» 26.11.2018 ФГБУ «Клиническая больница» были переданы на бумажном носителе за подписью главного врача и главного бухгалтера ФГБУ «Клиническая больница» (исх. №63/12-2335 от 26.11.2018) специалистам СМО счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС № 10 от 31 октября 2018 года на сумму 1 690 562 руб.00 коп., сводная справка к реестру счетов № 1018-900301-06/А1, реестр пациентов, пролеченных сверх установленных объемов оказания медицинской помощи в октябре 2018 года.

24.01.2019 ФГБУ «Клиническая больница» были переданы на бумажном носителе за подписью главного врача и главного бухгалтера ФГБУ «Клиническая больница» (исх. №63/12-126 от 24.01.2019) специалистам СМО счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС № 12 от 31 декабря 2018 года на сумму 2 542 965 руб.00 коп., сводная справка к реестру счетов №1218-900301-06/А1, реестр пациентов, пролеченных сверх установленных объемов оказания медицинской помощи в декабре 2018 года.

Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь содержат полную информацию об объемах медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному лицу, с отражением условий и сроков ее оказания, диагнозе, исходе лечения, тарифах, персональных данных пролеченного лица, включая ФИО, полис, дату рождения.

Вышеназванные письма получены АО «МАКС-М» 06.12.2018 и 06.02.2019 соответственно.

Ответы на письма ФГБУ «Клиническая больница» №63/12-2335 от 26.11.2018 и №63/12-126 от 24.01.2019 до настоящего времени не получены.

Счет, сводная справка к реестру счетов и реестр пациентов, пролеченных сверх установленных объемов за октябрь и декабрь 2018 года медицинской организации не возвращены. Оплата по выставленным счетам не производилась.

В связи с отказом Ответчика от исполнения обязательств и в целях досудебного урегулирования спора Истцом в адрес Ответчика была направлена претензия исх. № 63/20-540 от 13.04.2020. В своем ответе на претензию от 22.05.2020 №МБД-30-3/1313 Ответчик оставил без удовлетворения предъявленные требования Истца.

Суд, оценив материалы дела и доводы сторон, приходит к следующим выводам.

Правоотношения сторон по оказанию бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском обеспечении» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 110, 111 Правила обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу,  осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, страховой компанией отказано в оплате оказанных медицинской организацией медицинских услуг в размере 4 233 527 руб.00 коп. по основанию, что эти услуги оказаны медицинской организацией с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии и предоставление документов для оплаты на бумажном носителе.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» определено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях. В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приемка данных производится в явочном порядке.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

ФГБУ «Клиническая больница» 26.11.2018 и 24.01.2019 были переданы на бумажном носителе за подписью главного врача и главного бухгалтера ФГБУ «Клиническая больница» (исх. №63/12-2335 от 26.11.2018; №63/12-126 от 24.01.2019) специалистам СМО счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС № 10 от 31 октября 2018 года на сумму 1 690 562 руб.00 коп., № 12 от 31 декабря 2018 на сумму 2 542 965 руб.00 коп., сводная справка к реестру счетов № 1018-900301-06/А1, №1218-900301-06/А1, реестр пациентов, пролеченных сверх установленных объемов оказания медицинской помощи в октябре и декабре 2018 года.

Следовательно, страховая медицинская организация имела возможность провести контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ОМС, однако никаких действий совершено не было.

Более того, на заседании Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования 26.12.2018 (Протокола №90 от 26.12.2018) единогласным решением было поручено страховым медицинским организациям провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФГБУ «Клиническая больница» в 2018 году.

Действенных мер Ответчиком по реализации поручения Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования не предпринималось. Проверка не была проведена.

При этом необходимо отметить, что статьей 11 договора, медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Отклоняя доводы отзыва, суд считает что обязанность по выплате страхового возмещения в виде стоимости оказанных медицинских услуг возлагается на выдавшую полис ОМС страховую организацию независимо от запланированного на год объема медицинской помощи, при этом невозможность истца отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, а ответчика – уклониться от заключения истцом соответствующего договора.

С учетом изложенного требование ФГБУ «Клиническая больница» о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому   страхованию   подлежит удовлетворению.

В силу статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу п. 7.1 Договора в случае нарушения сроков оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи в установленные Договором сроки начисляются пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. В соответствии с п. 4.1. Договора (в редакции дополнительного соглашения к Договору № 8-ис от 05.03.2015) Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь до 25 числа каждого месяца включительно.

Истцом произведен расчет договорной неустойки за период с 26.11.2018 по 10.07.2020, размер неустойки составляет 532 533 руб. 30 коп.

Представленный в материалы дела расчет неустойки является верным, произведен исходя из периодов просрочки, с учетом размера пени, предусмотренного пунктом 7.1 договора.

Арифметическую правильность данного расчета ответчик не оспаривает.

Дополнительно истец просит указать в судебном акте на дальнейшее начисление неустойки с 11.07.2020.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 65 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 марта 2016 года N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

Таким образом, предъявление истцом требования о дальнейшем начислении неустойки, соответствует разъяснениям, изложенным в пункте 65 вышеуказанного Постановления Пленума от 24 марта 2016 года N 7.

При изготовлении резолютивной части решения от 22 октября 2020 г. по делу №А40-125146/20-83-662, судом была допущена опечатка в части указания правильной суммы неустойки подлежащей взысканию с ответчика, так, судом ошибочно указана сумма 523 533 руб. 30 коп., в то время как правильная сумма неустойки составляет532 533 руб. 30 коп.

В соответствии с ч. 3 ст. 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, принявший судебный акт вправе по своей инициативе исправить допущенные в судебном акте опечатки без изменения его содержания.

Допущенные описки подлежат исправлению в порядке, установленном ч. 3 ст. 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации РФ не установлены требования о назначении судебного заседания по вопросу о разъяснении решения, исправлении описок, опечаток и арифметических ошибок.

Учитывая изложенное, суд в соответствии со ст. 179 АПК РФ исправляет допущенную описку в резолютивной части решения суда от 22 октября 2020 г. по делу №А40-125146/20-83-662.

Расходы по уплате госпошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ относятся на ответчика.

На основании изложенного и ст.ст. 15, 309, 310, 330, 779-783 ГК РФ,  ст. ст. 110, 123, 156, 167-171, 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

 

Р Е Ш И Л :

Взыскать с АО "МАКС-М" (ИНН 

<

***>) в пользу ФГБУ "Клиническая больница" (ИНН 

<

***>) денежные средства в размере 4 233 527 руб., неустойку в размере 532 533 руб. 30 коп., неустойку с 11.07.2020 г. по день фактической уплаты суммы долга (4 233 527 руб.), исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на момент оплаты долга, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 46 830 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья                                                                                                В.П. Сорокин