АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А71-8924/2022

24 мая 2023 года

г. Ижевск

 

 

Резолютивная часть решения объявлена 19 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен 24 мая 2023 года

 

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи  Е.Г.Костиной, при ведении протоколирования с использованием средств  аудиозаписи и составлении протокола в письменной форме помощником судьи Ю.А.Ившиной, рассмотрел в открытом судебном заседании исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Акционерному обществу "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в лице Удмуртского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

Третьи лица:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 141 676 руб. 65 коп. долга, 22 760 руб. 33 коп. неустойки

В судебное заседание явились:

от истца: не явился (уведомление),

от  ответчика: ФИО1– пред. по дов. от 01.01.2023, ФИО2 – пред. по дов. №Д-395/2023 от 15.03.2023, диплом, 

от третьего лица: ФИО3 –пред. по дов. от 09.01.2023, диплом, 

Судебное заседание проведено с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» - в режиме онлайн-заседания.

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ" (далее – истец, ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ")  обратилось с иском в Арбитражный суд УР к Акционерному обществу "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в лице Удмуртского филиала  (далее –  ответчик, АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД") о взыскании 141 676 руб. 65 коп. долга,            22 760 руб. 33 коп. неустойки. 

Определением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 09.12.2022 судом в порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле привлечено третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) (далее - ТФОМС).

В судебном заседании от 23.01.2023 представитель истца поддержал заявленные требования, заявил ходатайство об уточнении исковых требований в части взыскания процентов (неустойки) с последующим начислением, устно пояснил по существу заявленных требований, иных заявлений (ходатайств) не заявил. 

В судебное заседание 19.05.2023 истец надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания явку представителя в суд не обеспечил, представил дополнительные возражения на отзыв ответчика (указанные пояснения в порядке ст. 159 Арбитражного процессуального кодекса РФ  приобщены судом  к материалам дела), иных заявлений (ходатайств) в суд не поступало.

Представитель ответчика требования оспорил по основаниям, изложенным в ранее представленном письменном отзыве на иск, устно пояснил по существу обстоятельств и заявленных истцом требований, представил дополнительные документы (ст.159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), иных заявлений (ходатайств) не заявил.

Представитель третьего лица устно пояснил по существу обстоятельств и заявленных истцом требований, поддержал доводы, изложенные в письменных пояснениях, заявлений (ходатайств) не заявил.

Судебное заседание проведено в отсутствие представителя истца, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично путем размещения информации на интернет-сайте Арбитражного суда Удмуртской Республики, в порядке статей 121, 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся в деле материалам.

Как следует из материалов дела, 01 января 2019 года между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-18/ОМС/85/19 (далее - договор), в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л.д. 11-14).

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных с Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ", по итогам которой был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 03-2020-180108-1 от 26.03.2020, на основании которого согласно позиции экспертов качества ФИО4 и ФИО5 сумма оплаты подлежит уменьшению в виде финансового удержания в размере 141 676 руб. 66 коп.

Не согласившись с результатом экспертизы, истец обратился в ТФОМС с претензией на экспертизу страховой компании. 

08.05.2020 ТФОМС уведомил  заявителя и страховую компанию о проведении повторной экспертизы качества (реэкспертизы) в целях проверки обоснованности и достоверности выводов экспертов страховой компании.

На основании приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики от 01.10.2019 № 441 "О Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям», в связи с поступлением претензии ООО «Центр репродуктивного здоровья" от 07.05.2020 № 67/20 экспертом качества медицинской помощи ФИО6 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой истцом за период с 01.03.2019 по 28.10.2019. 

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в акте № 212/05-14 от 04.06.2020, согласно которому, в том числе экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в 16 случаях (94%), не совпало в 1 случае (6%);  меры, применяемые Удмуртским филиалом АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" к ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ", признаны обоснованными. Удмуртскому филиалу АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" предложено применить к  истцу финансовые удержания в размере 252 492 руб. 98 коп. вместо финансовых удержаний в размере 141 676 руб. 66 коп. (т. 1, л.д. 19-40).

19.06.2020 ТФОМС вынесено решение по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, подтверждающее выводы страховой медицинской организации в 16 из 17 случаях, а также новое нарушение, с соответствующей коррекцией суммы финансовых удержаний (вместо 141 676 руб. 66 коп. применить 252 492 руб. 98 коп.) (т. 1, л.д. 41-69).

07.07.2020 в адрес общества было направлено уведомление, в котором ответчик сообщил о том, что в связи с технической ошибкой сумма по случаю оказания медицинской помощи по полису ОМС 1857710888000011 составила 69 260 руб. 20 коп. Итоговая сумма удержаний по акту РЕЭКМП № 212/05-14 от 04.06.2020 и в решении от 19.06.2020 составляет 197 084 руб. 83 коп.

07.07.2020 в адрес истца было направлено уведомление, в котором ответчик сообщил о том, что в связи с технической ошибкой сумма по случаю оказания медицинской помощи по полису ОМС № 1857710888000011 составила 69 260 руб. 20 коп. Итоговая сумма удержаний по акту РЕЭКМП от 04.06.2020 № 212/05-14 и в Решении от 19.06.2020 составляет 197 084 руб. 83 коп.  

Несогласие истца с вынесенным решением послужило последнему основанием для обращения в арбитражный суд с исковым заявлением  о признании незаконным решения от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 16.12.2020 по делу            № А71-10147/2020 решение от 19.06.2020, вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в отношении ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ" по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, признано незаконным, суд обязал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики устранить допущенное нарушение прав и законных интересов  ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ" (т. 1, л.д. 70-94).

В связи с чем, истец полагает, что страховой компанией неправомерно были приняты меры в виде финансового удержания в сумме 141 676 руб. 65 коп.

18.05.2022 истцом в адрес ответчика направлена претензия исх. № 62/22 о выплате 141 676 руб. 65 коп. за оказание медицинской помощи. Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца с настоящим иском о взыскании 141 676 руб. 65 коп. долга, 22 760 руб. 33 коп. неустойки с последующим начислением (с учетом принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ходатайства об уточнении исковых требований).

Исследовав и оценив по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость, допустимость, достоверность каждого из представленных в материалы дела доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь данных доказательств в их совокупности, исходя из конкретных обстоятельств дела, суд пришел к следующим выводам.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

На основании п. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из содержания п. 3, 4, 5 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действующего в рассматриваемый период на момент проведения экспертизы (далее - Порядок), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 6 Порядка целями контроля является 1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи; 3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями; 4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой; 5) оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Пунктом 7 Порядка установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Судом установлено, что ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ", по итогам которой был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 03-2020-180108-1 от 26.03.2020, на основании которого согласно позиции экспертов качества ФИО4 и ФИО5 сумма оплаты подлежит уменьшению в виде финансового удержания в размере 141 676 руб. 66 коп.

Истцу по результатам ЭКМП от 26.03.2020, проведенной страховой медицинской организацией, вменяются следующие нарушения из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, утвержденного Тарифным соглашением в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики на 2019 год:

-       пункт 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (далее - код дефекта п. 3.2.1.);

-       пункт 4.2. «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (далее - код дефекта п. 4.2.).

Выявленные нарушения влекут наступление договорной ответственности истца в виде неполной оплаты услуги (уменьшение оплаты): по коду 3.2.1 в размере 10% от стоимости тарифа и по коду 4.2 в размере 10% (Приложение 31.1 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории УР на 2019 год от 20 декабря 2018 г.). Ответственность, предусмотренная за указанные нарушения, представляет собой удержание стоимости за оказанную медицинскую помощь и составляет 141 676 руб.   66 коп. Расчет санкций ответчиком не оспорен, контррасчет не представлен (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ N 326 и условиями договора.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных с Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Частью 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Пунктом 6 договора предусмотрена ответственность сторон за ненадлежащее исполнение обязательств в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Вместе с тем, доказательств, подтверждающих факт надлежащего оказания медицинской помощи застрахованным лицам по спорным случаям, истцом в материалы дела не представлено.

С учетом данных обстоятельств суд приходит к выводу о наличии у ответчика оснований для применения к истцу финансовых санкций в общей сумме 141 676 руб. 66 коп.

Факт нарушения истцом договорных обязательств, выразившегося в ненадлежащем оказании медицинской помощи (код дефекта 3.2.1, 4.2), подтверждается материалами дела, в связи с чем штрафные санкции применены ответчиком обоснованно, порядок расчета санкций и их размер истцом не оспаривается.

Ссылка истца на вступившее в силу решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 16.12.2020 по делу № А71-10147/2020 по иску ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск о признании незаконным решения от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям, подлежит судом отклонению, поскольку решение суда по указанному делу не является преюдициальным по смыслу статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"  в его рассмотрении не участвовало.

Кроме того, исходя из решения Арбитражного суда Удмуртской Республики по делу № А71-10147/2020, медицинская организация в обоснование своих требований ссылалась на то, что ответчиком (ТФОМС) был нарушен порядок осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в части вынесения итогового решения без учета протокола разногласий ООО "ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ" на результаты экспертизы; необходимые документы и пояснения общества не были приняты во внимание, хотя у истца имеются как подтверждающие документы, так и возражения по возникшим у эксперта замечаниям; указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом поданные разногласия на акты реэкспертизы в определенные Приказом № 36 от 28.02.2019 сроки. 

Суд, удовлетворяя требование медицинской организации и признавая незаконным вынесенное решение ТФОМС указал на то, что протокол разногласий к акту был направлен обществом в ТФОМС по УР в установленные как пунктом 45 Приказа № 230, так и пунктом 62 Порядка № 36 сроки (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта - то есть с 10.06.2020), представленными в дело доказательствами подтверждено и не опровергнуто ответчиком, что акт от 04.06.2020 № 212/05-14 рассмотрен Фондом и оспариваемое решение вынесено без учета протокола разногласий медицинской организации. Из указанного следует, что процедура принятия ТФОМС УР оспариваемого решения была нарушена, что повлекло нарушение предоставленных законодательством прав на рассмотрение акта с протоколом разногласий с привлечением медицинской организации.

Суд указал, что нарушения, допущенные ТФОМС носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом свое несогласие с актом реэкспертизы в определенные Порядком № 36 сроки и участвовать при рассмотрении фондом результатов повторной медико-экономической экспертизы.

Таким образом, результаты первичной экспертизы не являлись предметом спора, не рассматривались, и не оценивались судом на предмет соответствия требованиям действующего законодательства. 

В связи с чем, учитывая, что акт ответчика № 03-2020-180108-1 от 26.03.2020 в установленном законом порядке не оспорен, выводы, изложенные в указанном акте не признаны неправомерными, а также учитывая, что ТФОМС, проверяя правильность и обоснованность наложения страховой медицинской организацией санкций по договору признал их обоснованными, суд приходит к выводу, что ответчиком правомерно было произведено удержание по вышеуказанному акту.

Таким образом, оценив представленные в материалы дела доказательства и доводы сторон в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, в связи с чем, в удовлетворении исковых требований следует отказать.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом принятого по делу решения, принимая во внимание тот факт, что истец уменьшил размер исковых требований, и в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, государственная пошлина относится на истца.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований  отказать. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

 

Судья                                                          Е.Г. Костина