ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-196700/23

27 мая 2024 года

город Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 20 мая 2024 года

Полный текст постановления изготовлен 27 мая 2024 года

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Кобылянского В.В.,

судей Архиповой Ю.В., Ярцева Д.Г.,

при участии в заседании: 

от истца: акционерного общества «Европейский Медицинский Центр» - ФИО1 по дов. от 10.08.2022,

от ответчика: акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - ФИО2 по дов. от 22.02.2024, 

от третьего лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО3 по дов. от 13.12.2023,

рассмотрев 20 мая 2024 года в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Европейский Медицинский Центр» 

на решение от 12 декабря 2023 года

Арбитражного суда города Москвы

и постановление от 02 февраля 2024 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску акционерного общества «Европейский Медицинский Центр» 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о взыскании незаконно удержанной (снятой с оплаты) денежной суммы,

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Европейский Медицинский Центр» (далее – истец, АО «ЕМЦ») обратилось в Арбитражный суд города Москвы к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед») с иском о взыскании незаконно удержанной (снятой с оплаты) денежной суммы в размере 5 538 868,64 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 12 декабря 2023 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 февраля 2024 года, в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, АО «ЕМЦ» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит названные решение и постановление отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, указывая на нарушение и неправильное применение судами норм права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам.

В обоснование приведенных в кассационной жалобе доводов истец указывает, что суд апелляционной инстанции неправомерно указал на наличие преюдиции (дело № А40-201015/21), поскольку по указанному и настоящему делам задолженность, которую требовал взыскать истец, образовалась в связи с разными актами МЭЭ, проведенными в отношении медицинском помощи, оказанной в разные периоды разным застрахованным пациентам; судами допущено неверное толкование положений статей 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; формальное нарушение, которое не привело к превышению выделенных медицинской организации объемов оказанной медицинской помощи, к нарушению сроков оказания медицинской помощи, оказанию некачественной медицинской помощи, не может являться основанием для полного отказа в оплате фактически оказанной качественной медицинской помощи; суд, сославшись на то, что истец не оспаривал акты МЭЭ, на основании которых истцу оказано в оплате медицинской помощи, нарушил право истца на самостоятельный выбор способа судебной защиты, поставив реализацию одного способа защиты (взыскание денежных средств за оказанные по договору услуги) в зависимость от реализации другого (обжалование ненормативного правового акта), при этом отсутствие обжалования решения территориального фонда не препятствует истцу требовать возмещения убытков.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» и МГФОМС представили отзывы с возражениями на кассационную жалобу, которые приобщены к материалам дела.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель истца поддержал доводы и требования кассационной жалобы, представители ответчика и третьего лица возражали против доводов жалобы, указывая на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены ввиду следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между АО «ЕМЦ» (медицинская организация) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор от 18.01.2021 № 376 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рамках распределенных объемов истец оказал медицинскую помощь застрахованным у ответчика гражданам, а ответчик провел целевую медико-экономическую экспертизу, по результатам которой выявил допущенные истцом нарушения при оказании медицинской помощи, соответствующие коду дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а именно: при направлении счета (счетов) на оплату оказанной медицинской помощи при присвоении кода счета истец указал, что медицинская помощь оказана в онкологическом отделении вместо радиологического, в связи с чем ответчик отказал истцу в оплате медицинской помощи на общую сумму 5 538 868,64 руб.

В связи с несогласием с результатами МЭЭ истцом направлена претензия в МГФОМС об отмене заключений МЭЭ, составленных ответчиком.

МГФОМС проведена повторная МЭЭ, в заключении по результатам которой подтверждено применение ответчиком по результатам МЭЭ к спорным случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 5.1.4.

Утверждая, что оказанная медицинская помощь на сумму 5 538 868,64 руб. неправомерно снята по результатам экспертизы в 100 % объеме, поскольку лечение застрахованных лиц методом радиотерапии проводилось в соответствии с правилами дневного стационара, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая спор, суды обеих инстанций, применив подлежащие применению в данном случае нормы права, в том числе положения статей 421, 781, 929, 931 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», статей 34, 36, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.03.2014 № 16 «О свободе договора и ее пределах», исходя из установленных обстоятельств дела, оценив в совокупности представленные сторонами доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав условия заключенного договора и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, поскольку в реестре счета, предъявленного к оплате истцом по спорным 44 случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи в январе 2021 года, указан код дневного стационара в стационаре онкологического профиля, при этом по данным первичной медицинской документации пациенты находились на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля, то есть данные реестра счета не соответствовали данным первичной медицинской документации, соответственно, код дефекта 5.1.4 применен ответчиком к спорным случаям оказания медицинской помощи правомерно; истцу на январь 2021 года были установлены объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях стационара, а объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «радиология, радиотерапия» распределены не были (объемы оказания медицинской помощи по профилю «радиология, радиотерапия» в условиях стационара установлены дополнительным соглашением от 15.04.2021 № 1395 к договору), при этом предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи; кроме того, заключения МЭЭ, содержащие выводы о выявленных в ходе экспертиз нарушениях, акты МЭК в установленном законом порядке не обжалованы, при этом оснований для взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь без оспаривания результатов МЭЭ не имеется, пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований ввиду недоказанности истцом соответствия оказанных им услуг согласованному профилю.

Кассационная коллегия не усматривает оснований не согласиться с выводами судов и признает, что судами спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм материального и процессуального права.

Приведенные в кассационной жалобе доводы проверены судом округа и отклонены, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм права, а фактически сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Довод заявителя жалобы о необоснованном отказе судом в удовлетворении ходатайства о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы не может являться основанием для отмены судебных актов, поскольку вопрос о необходимости проведения экспертизы, согласно статье 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, находится в компетенции суда, разрешающего дело по существу, при этом заключение эксперта на основании части 2 статьи 64 и части 3 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исследуется и оценивается наряду с другими доказательствами по делу, не имеет для суда заранее установленной силы и не носит обязательного характера. В данном случае, отказывая в удовлетворении ходатайства, суд исходил, в том числе, из того, что имеющихся в материалах дела других доказательств достаточно для установления всех обстоятельств, имеющих существенное значение для дела.

Довод заявителя жалобы о неправильном применении судом апелляционной инстанции положений статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отклоняется судом округа, т.к. в силу положений части 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сама по себе ссылка апелляционного суда на вышеуказанную норму процессуального права не привела к принятию неправильного по существу постановления.

Довод заявителя жалобы о нарушении судами права истца на самостоятельный выбор способа судебной защиты отклоняется как не основанный на установленных судами фактических обстоятельствах и не нашедший своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, кассационной коллегией не установлено.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 12 декабря 2023 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 февраля 2024 года по делу № А40-196700/23 оставить без изменения, кассационную жалобу акционерного общества «Европейский Медицинский Центр» – без удовлетворения.

 

Председательствующий-судья                                                 В.В. Кобылянский

 

Судьи:                                                                                             Ю.В. Архипова

 

                                                                                                          Д.Г. Ярцев