ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А74-5609/2022

г. Красноярск

20 февраля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена «20» февраля 2023  года.

Полный текст постановления изготовлен         «20» февраля 2023 года.

 

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  -   Бабенко А.Н.

судей: Барыкина М.Ю., Иванцовой О.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии путем использования системы видеоконференц-связи, находясь в Арбитражном суде Республики Хакасия:

от ответчика (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия): ФИО2, представителя по доверенности от 16.01.2023, паспорт, диплом; ФИО3, представителя по доверенности от 12.10.2022, паспорт, диплом;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

на решение  Арбитражного суда Республики Хакасия

от «09» декабря   2022  года по делу №  А74-5609/2022

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»  (далее – общество, страховая компания) обратилось в арбитражный суд с заявлением                      к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным акта комплексной проверки                     от 29.03.2022 №7 в части требования о перечислении бюджет фонда штрафных санкций                   по пункту 11.2 Перечня санкций в размере 998 224,70 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 09.12.2022 в удовлетворении заявления  отказано.

Не согласившись с данным судебным актом, заявитель обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об    удовлетворении заявленных требований с учетом доводов, изложенных в апелляционной жалобе.

Определением Третьего арбитражного апелляционного суда апелляционная жалоба принята к производству.

От ответчика в материалы дела поступил отзыв, в котором доводы  апелляционной жалобы отклонены.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 23.06.2016                              N 220-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части применения электронных документов в деятельности органов судебной власти" предусматривается возможность выполнения судебного акта в форме электронного документа, который подписывается судьей усиленной квалифицированной электронной подписью. Такой судебный акт направляется лицам, участвующим в деле, и другим заинтересованным лицам посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его вынесения, если иное не установлено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Текст определения о принятии к производству апелляционной жалобы, подписанного судьей усиленной квалифицированной электронной подписью, опубликован в Картотеке арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru/).

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При повторном рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции установлены следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» зарегистрировано в качестве юридического лица 04.02.2004 Инспекцией МНС России  по Автозаводскому району г. Нижнего Новгорода; в 2021 году общество имело филиал в г.Абакане и дополнительные офисы. Основным видом деятельности общества является «Страхование медицинское».

Заявитель имеет лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования ОС №3837-01 от 09.09.2019 и ОС №3837-01 от 11.05.2021 (дата начала действия лицензии 12.05.2021), выданные Центральным банком Российской Федерации, а также включен        в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Хакасия на 2021 год, реестровый номер 19001.

На основании приказа от 18.02.2022 №102-п фондом проведена плановая комплексная выездная проверка деятельности филиала общества за период деятельности с 01.01.2021   по 31.12.2021.

По результатам проверки составлен акт комплексной плановой выездной проверки  от 29.03.2022 №7, в котором, в том числе установлено, что по трем жалобам (обращениям) граждан (ФИО4, ФИО5, ФИО6) обществом не проведены контрольно-экспертные мероприятия (экспертиза качества медицинской помощи), в связи с чем,  ТФОМС потребовал перечислить в бюджет фонда штраф в сумме 998 224,70 руб., начисленный в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсопразвития России от 09.09.2011 № 1030н (ред. от 25.09.2020).

05.04.2022 общество представило в фонд возражения №315 на акт комплексной проверки.

Письмом от 08.04.2022 №О-513 фонд указал на отклонение возражений на указанную выше часть акт проверки.

Не согласившись с актом комплексной проверки от 29.03.2022 №7 в части требования перечислить в бюджет фонда штраф в сумме 998 224,70 руб., общество оспорило его     в арбитражном суде.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 3 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимаемые судом решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Согласно части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Из содержания статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным суд должен установить наличие одновременно двух условий:

- оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту,

- оспариваемый ненормативный правовой акт нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Суд первой инстанции пришел к верному выводу   о том, что   проверка проведена, акт составлен уполномоченными должностными лицами ТФОМС.

Процедура проведения проверки и составления акта обществом не оспаривается. Арбитражным судом установлено, что проверка проведена и оспариваемый акт составлен фондом в пределах предоставленных ему полномочий.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются  нормами  Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон                         N 326-ФЗ).

Статьей 37 Закона №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица    на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом №326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию     и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н (далее – Приказ №1030н) утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

20.01.2014 между фондом и страховой компанией заключен договор №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год (далее – договор №1),     по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленнымив территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 12 договора №1 его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания,     а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

По условиям дополнительного соглашения от 31.10.2020 договор №1 распространяет своё действие на 2021 год.

Согласно пункту 2.23 договора №1 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал до 28.06.2019), от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал с 29.06.2019 по 24.05.2021) и приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (действует с 25.05.2021) и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

Согласно действовавшему до 24.05.2021 Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи    по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС  от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36), целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 1 пункта 34).

Пунктом 36 Порядка №36 установлено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку №36), за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных  в подпунктах 1, 4, 6 и 7 пункта 34 и пункте 37 Порядка №36.

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в случаях, предусмотренных подпунктом 1 пункта 34 Порядка №36, исчисляются со дня регистрации обращения застрахованного лица и могут быть продлены на срок не более 30 календарных дней.

Согласно пункту 49 Порядка №36 экспертиза качества медицинской помощи проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя, включающая обход подразделений медицинской организацс целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также информирование застрахованного лица о степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи   и клиническим рекомендациям, договору на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, а также о правах застрахованного лица  в сфере обязательного медицинского страхования, проводится экспертом качества медицинской помощи с обязательным уведомлением руководителя медицинской организации в письменной форме о дате проведения обхода подразделений медицинской организации.

Пунктом 50 Порядка №36 установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи (приложение №3 к Порядку №36) в двух экземплярах, один из которых передается    в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

Согласно действующему с 25.05.2021 Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н):

- внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы): получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом; оказания медицинской помощи по профилю «онкология»   с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии (подпункты 2 и 3 пункта 22);

- внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях (при не проведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи): получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 1 пункта 35).

В соответствии с пунктом 36 Порядка №231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 25 Порядка №231н определено, что по итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется заключение       о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

Пунктом 43 Порядка №231н установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

Согласно части 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Из материалов дела следует и не оспаривается заявителем, что фондом проведена проверка соблюдения порядка рассмотрения страховой медицинской организацией письменных обращений и жалоб, поступивших от застрахованных граждан либо их представителей.

По результатам анализа рассмотрения обращений и жалоб фондом установлено    и оспариваются заявителем три случая нарушения страховой компанией пункта 34 Порядка №36 и пункта 35 Порядка №231н, выразившиеся в не проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобам: ФИО6 (поступила 24.02.2021), ФИО4 (передана 05.04.2021 по компетенции из ФФОМС в ТФОМС) и ФИО5, ФИО7 (поступила 05.07.2021).

ФИО6 в своей жалобе указал, что неоднократно обращался за медицинской помощью в поликлинику, вызывал врачей на дом по причине наличия хронических заболеваний и инвалидности 2 группы. После посещения врачей, консультаций и назначения анализов крови ему было выдано направление на госпитализацию в больницу от 20.02.2021, после чего он прибыл в тот же день в приемный покой больницы для госпитализации, но  в ней было отказано. Дежурным врачом был проведен быстрый и поверхностный осмотр, произведены записи, не отражающие суть его жалоб. Лечение и консультации    к специалистам не назначены. Состояние здоровья не улучшилось. К жалобе приложено направление на госпитализацию от 20.02.2021.

Письмом от 25.02.2021 №119 страховая компания проинформировала ФИО6 о принятии к работе обращения, об обсуждении ситуации с администрацией больницы, о предложении плановой госпитализации в кардиологическое отделение на 04.03.2021, что согласовано с сыном ФИО6 Также в письме указано на то, что обращаться по возникшим вопросам по оказанию медицинской помощи можно к заведующей поликлинике (указан её телефон).

ФИО4 в своей жалобе указала на отказ в приеме на участке, не передаче ей анализа, на необходимость записаться на прием. Заведующая отделением также не предприняла никаких действий к устранению возникшей ситуации, направление на сдачу крови на антивирусы не выписала, тогда как пациент является контактным, находится в группе риска. Предложили сдать анализ платно. Также ФИО4 в своей жалобе указала, что расположенный в поликлинике телефон страховой организации не работает, по указанному номеру филиала дозвониться невозможно.

Письмом от 13.04.2021 №246 страховая компания сообщила о проведении служебной проверки по обращению, по  результатам которой установлено, что результаты анализов могут быть выданы только самому больному (коим является сын), показаний для обследования на наличие антител не было. Также в письме сообщалось о дате и времени записи на прием к заведующей отделением для разъяснения вопросов в личной беседе.

ФИО5 в своей жалобе указала на необходимость предоставления ее родственнице ФИО7 обезболивающих препаратов по причине наличия у нее онкологического заболевания.

Письмом б/д б/н страховая компания проинформировала Соммер-Браворовскую М.о принятии к работе заявления, о проведении проверки качества оказания медицинской помощи, об обсуждении ситуации с администрацией больницы. В связи с отказом больной от дальнейшего обследования и лечения, организовано симптоматическое лечение по месту жительства, о проведении экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой дефектов при оказании медицинской помощи не выявлено.

Выявленные нарушения, по мнению ТФОМС, являются основанием для начисления страховой компании штрафа в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсопразвития России от 09.09.2011 № 1030н, в сумме 998 224,70 руб. –10 % от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (февраль, апрель и июль 2021 года).

Оспаривая указанную часть акта, общество указывает, что по обращению ФИО6 проведения экспертизы качества медицинской помощи не требовалось, а жалоба им не подавалась. Проблема была решена, 04.03.2021 пациенту предложена плановая госпитализация, в дальнейшем ФИО6 повторно по данному вопросу не обращался;  по обращениям ФИО4 (из обращения невозможно определить цель ее посещения медицинской организации, наличие или отсутствие факта оказания каких-либо услуг)  и ФИО5 (обращение подано не уполномоченным лицом (без доверенности) – экспертиза качества медицинской помощи фактически была проведена. Данные обстоятельства, по мнению общества, свидетельствуют об отсутствии оснований для привлечения страховой компании к ответсвенности.

Повторно исследовав и оценив в порядке, предусмотренном главой 7 АПК РФ, имеющиеся   в материалах дела доказательства на предмет их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности по отдельности и взаимной связи в их совокупности, суд апелляционной инстанции  поддерживает вывод суд первой  инстанции  о том, что фондом доказано нарушение страховой компанией указанных выше положений Закона №326-ФЗ, Порядка №36 и Порядка №231н, поскольку на жалобы ФИО6, ФИО4 и ФИО5 обществом не проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

Доказательства, свидетельствующие о проведении данных экспертиз, в материалы дела не представлены.

Указание страховой компанией на фактическое проведение экспертизы качества медицинской помощи по жалобам ФИО4 и ФИО5 отклоняется арбитражным судом, поскольку в первом случае представлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 02.06.2021 в отношении другого периода оказания медицинской помощи (18.03.2021 – осмотр перед прививкой), что не оспорено страховой компанией,   во втором случае – обществом представлен акт экспертизы качества медицинской помощи      от 29.07.2021 по случаю оказания медицинской помощи в ГБУЗ РХ «Черногорский межрайонный родильный дом», ответ дан заявителю не по существу претензий, изложенных    в жалобе (в ответе указано на ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница», в указанном медицинском лечебном учреждении застрахованное лицо не лечилось), не проведена экспертиза качества медицинской помощи по месту прикрепления застрахованного лица (ГБУЗ РХ «Сорская ГБ», ГБУЗ РХ «РКОД»), экспертные мероприятия по поставленным вопросам (симптоматическое лечение по месту жительства, обезболивание) не были осуществлены, диагноз «онкология» установлен.

Довод общества о том, что жалоба ФИО6 фактически таковой не является (по мнению страховой компании является обращением), не принимается арбитражным судом.

Согласно пункту 4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» жалобой является просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов.

Исследовав заявление ФИО6 от 24.02.2021, направленное заявителю, судами  установлено, что указанное заявление является жалобой о проверке качества медицинской помощи, оказанной в медицинской организации: из текста заявления следует, что застрахованному лицу было отказано в госпитализации при наличии направления на госпитализацию, хронических заболеваний и инвалидности. Застрахованному лицу не было назначено какого-либо лечения или обращения к специалистам, осмотр дежурным врачом проведен поверхностно, до настоящего момента состояние его здоровья     не улучшилось.

То обстоятельство, что по результатам действий страховой компании ФИО6 был позднее госпитализирован, не является основанием для не составления акта экспертизы качества медицинской помощи, поскольку положения Закона №326-ФЗ и Порядка №36 таких положений не содержат. Кроме того, доказательства совершения указанных действий, общество в материалы дела не представило.

Истребование и получение объяснений от медицинских организаций в ходе рассмотрения жалоб, отсутствие дальнейших нареканий от указанных граждан, в силу положений Закона №326-ФЗ, Порядка №36 и Порядка №231н также не является основанием для не составления в рассматриваемых случаях актов экспертизы качества медицинской помощи.

Представленные в материалы письма от 25.02.2021 №119, от 13.04.2021 №246 и б/д б/н являются доказательствами выполнения страховой компанией обязанности, установленной пунктом 12 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ и пункта 2.25 договора №1, а не пункта 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ,  подпункта 1 пункта 34 Порядка №36, подпунктов 2 и 3 пункта 22, подпункта 1 пункта 35 Порядка №231н и пункта 2.23 договора №1.

Доводы страховой компании об отсутствии обязанности по проведению экспертных мероприятий в спорных случаях, был оценен и обосновано отклонен судом первой инстанции, как противоречащие вышеуказанным положениям Закона №326-ФЗ, Порядка №36, Порядка №231н и договора №1.

Довод общества о том, что специалисты ТФОМС не могут оценивать качество поведения или не проведения страховой компанией экспертных мероприятий (т.к. не имеют высшего медицинского образования),  также был оценен и обосновано  признан судом первой инстанции несостоятельным, поскольку в спорных ситуациях страхования компания обязана была провести экспертизу качества медицинской помощи в силу положений Закона №326-ФЗ, Порядка №36, Порядка №231н и договора №1.

Ссылки заявителя на необходимость проведения фондом реэкспертиз также  не принимается арбитражным судом, поскольку из обстоятельств рассматриваемого дела следует, что первичные экспертизы страховой компанией не проводились.

Указание общества на то, что пункт 29 Порядка №36, устанавливающий проведение экспертизы качества медицинской помощи путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, подтверждает отсутствие необходимости на проведение экспертизы по жалобе ФИО4, т.к. ей медицинская услуга не предоставлялась, не принимается арбитражным судом, поскольку в таком случае медицинская организация будет заинтересована вообще не предоставлять медицинские услуги, чтобы впоследствии у страховой компании отсутствовала возможность проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Указанное будет противоречить общим принципам как законодательства в сфере охраны здоровья граждан, так и законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Ссылка заявителя на отсутствие 25.03.2021 записи в медицинской карте ФИО4  была обосновано отклонена судом первой инстанции, поскольку, наоборот свидетельствует об отказе застрахованному лицу в медицинской помощи.

Судом  первой инстанции  была также  отклонена  ссылка заявителя на отказ ФИО7 от медицинской помощи от 05.07.2021, поскольку данный отказ оформлен от медицинского вмешательства,  в то время как в жалобе речь шла о предоставлении родственнице ФИО5 ФИО7 обезболивающих препаратов по причине наличия у нее онкологического заболевания.

Положения Порядка №36 и Порядка №231н направлены, в том числе на контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Неоказание медицинской помощи медицинской организацией также подпадает под действие как Закона №326-ФЗ, так и Порядка №36, Порядка №231н.

Из акта проверки следует, что за совершение спорных нарушений страховая компания обязана уплатить штраф в сумме 998 224,70 (февраль (235 366,14 + 3 177 030,44) * 10/100, апрель (2 631 570 + 494 106,44) * 10/100, июль (1 280 551,14 + 2 163 622,86) * 10/100) руб., начисленный в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 Приказа №1030н.

Частью 13 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 Приказа №1030н нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи влечет начисление штрафа в размере 10%  от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Поскольку материалами дела подтверждено не проведение страховой компанией контрольно-экспертных мероприятий (экспертиз качества медицинской помощи), арбитражный суд  первой инстанции  пришел к  верному  выводу о правомерности начисления штрафа в соответствии  с положениями пункта 11.2 приложения №3 Приказа №1030н.

Арифметический расчет суммы штрафа ответчиком не оспаривается, судами   проверен и признан верным.

В ходе рассмотрения дела заявитель указал на двойное привлечение его  к ответственности по одному нарушению (по пункту 8 и по пункту 11.2 приложения №3 Приказа №1030н).

Из акта комплексной проверки от 29.03.2022 №7 (стр.47) усматривается, что в ходе проведенной проверки фонд выявил несколько нарушений, а именно:

- по 5 жалобам (обращениям) нарушен срок рассмотрения: ФИО5, ФИО7; ФИО8, ФИО9; ФИО10, ФИО11;  ФИО12, ФИО12; ФИО13

- по 5 жалобам (обращениям) не проведены контрольно-экспертные мероприятия (экспертиза качества медицинской помощи): ФИО5, ФИО7; ФИО4; ФИО6; ФИО14, ФИО15; ФИО16, ФИО17

Как следует из акта и пояснений представителей фонда, за нарушение срока рассмотрения жалоб (обращений) застрахованных лиц общество привлечено     к ответственности по пункту 8 перечня штрафных санкций (приложения №3 Приказа №1030н) в виде штрафа в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в размере 97 275,60 руб.

В данной части акт комплексной проверки от 29.03.2022 №7 заявителем  не оспаривается.

По пункту 11.2 перечня штрафных санкций (приложения №3 Приказа №1030н) общество привлечено к ответственности за не проведение контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи) в виде штрафа в размере 10 %    от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, в размере 998 224,70 руб.

Из пояснений сторон и материалов дела следует, что по нарушениям в части не проведения контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи) фондом приняты возражения общества по двум жалобам - ФИО14,  ФИО15; ФИО16, ФИО17 Однако данное обстоятельство не повлияло    на размер начисленного штрафа, поскольку, как указано выше, расчет штрафа производится от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (февраль, апрель  и июль 2021 года).

Заявитель указывает на двойное привлечение его к ответственности по одной                   жалобе - ФИО5, ФИО7

Данный довод заявителя  был оценен и обосновано отклонен судом первой инстанции судом, поскольку, как указано выше, по спорной жалобе фондом выявлено два самостоятельных нарушения: нарушение срока рассмотрения жалобы и не проведение контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи). В приложении №3 Приказа №1030н установлены санкции    за нарушение договорных обязательств применительно к каждому правонарушению (уменьшение финансирования и (или) штраф).

Страховой компанией заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) в удовлетворении которого судом первой инстанции было отказано обосновано,  поскольку ответчик не представил суду бесспорных доказательств несоответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие вины страховой медицинской организации,  в том числе принятие последней необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Документы, подтверждающие несоразмерность штрафа для ее финансово-хозяйственной деятельности, страховой медицинской организацией в материалы дела не представлены.

В рассматриваемом случае,  суд первой инстанции пришел к  верному  выводу о том, что вопрос проведения контрольно-экспертных мероприятий (что предполагает и своевременное, адекватное реагирование в случае установления нарушений) является первичным, и именно не в полной мере ответственное, ненадлежащее отношение страховой медицинской организации  к выполнению ею установленной обязанности по проведению контрольно-экспертных мероприятий (экспертизы качества медицинской помощи) является основанием для привлечения к ответственности, независимо от наступления каких-либо последствий. 

При этом, оценивая размер начисленного фондом штрафа последствиям нарушенного обязательства,  суд первой инстанции  обосновано  принял во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; наличие допущенных ответчиком нарушений, соразмерных исчисленному штрафу, период проверки и общий размер денежных средств реализованных сторонами в рамках договора №1 и не установил несоразмерность отраженного в акте штрафа.

Таким образом, принимая во внимание установленные фактические обстоятельства по настоящему делу, у суда первой инстанции обосновано отсутствовали правовые основания  для снижения оспариваемого размера штрафа.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы доводы последней не нашли своего подтверждения.

Так, является  ошибочным мнение заявителя о том, что суд применил норму, не подлежащую применению, ссылаясь в жалобе на срок действия приказа ФФОМС от28.02.2019 № 36 (до 28.06.2019).

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал до 24.05.2021), приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (действовал с 25.05.2021).

Суд апелляционной инстанции  также не согласен с позицией страховой медицинской организации о том, что экспертные мероприятия проводятся только по выставленным счетам на  оплату.

В соответствии с пунктом 34 Порядка от 28.02.2019 № 36, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации, согласно пункту 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок от 19.03.2021 № 231н), внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при не проведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

Так, в нарушение пункта 34 Приказа ФФОМС №36 от 28.02.2019, пункта 35 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н в соответствии с которым целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Таким образом, порядок проведения и сроки проведения экспертных мероприятий по жалобам застрахованных не зависит от предоставления счетов реестров.

Вопреки позиции заявителя жалобы  выводы суда о том, что ТФОМС РХ доказано нарушение требований положений Федерального закона № 326-ФЗ, порядка № 36 и Порядка № 231 при проведении контрольно-экспертных мероприятий по обращению ФИО6 правомерны.

Материалами дела подтверждается, что  поступила жалоба на отказ в госпитализации при наличии направления на госпитализацию   в   кардиологическое   отделение   ГБУЗ   РХ «Саяногорская межрайонная больница» инвалида II группы, на осмотр при поступлении в приемный покой не профильным врачом (фтизиатром), ответ заявителю дан не по существу претензий, изложенных в жалобе.

В нарушение приказа № 36 н не организованы и не проведены контрольно-экспертные мероприятия - экспертиза качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица.

Акт экспертизы качества медицинской помощи не предоставлен, а лишь предоставлена переписка с медицинскими организациями.

Пациент являлся инвалидом 2 группы, был направлен лечащим врачом экстренно 20.02.2021г., должен был быть госпитализирован незамедлительно.

24.02.2021 была подана жалоба в страховую медицинскую организацию. Экстренный пациент был госпитализирован только 21.03.2021, т.е. в нарушение сроков плановой госпитализации, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 30.12.2020 №792.

ТФОМС РХ применена ответственность по пункту 11.2 перечня санкций за «Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи).

Доводам  заявителя жалобы  о применении  двойной меры ответственности по одному и тому  же основанию, были оценены и отклонены судом первой инстанции, о чем уже было  выше отмечено в настоящем постановлении.

Поскольку ТФОМС доказал соответствие акта в оспариваемой части закону,                              а страховая компания не представила доказательств нарушения данным актом ее прав                      и законных интересов, арбитражный суд на основании положений части 3 статьи 201 АПК в удовлетворении заявленного требования судом первой инстанции было отказано обосновано.

Доводы  заявителя жалобы  о снижении размера  штрафных санкций также не нашли своего подтверждения.

Страховая медицинская организации осуществляет деятельность за счет средств государственного внебюджетного фонда (целевых средств бюджета территориального фонда ОМС), данная деятельность организуется на определенных условиях установленных Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Федеральным закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», от наложения штрафа за неисполнение обязанностей установленных не только договором, но и Законом № 326- ФЗ, ТФОМС РХ не получает никакой выгоды.

В пункте 5 Постановления от 06.10.2017 № 23-П Конституционного Суда Российской Федерации, указано, что положение пункта 1 статьи 333 ПС РФ, закрепляющее право суда уменьшить размер подлежащей взысканию неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Осуществляя контрольные функции в отношении медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь с нарушением требований законодательства, страховая медицинская организация не выполняет (не качественно выполняет) возложенные законом полномочия, в связи с чем, является законным и обоснованным уплата штрафа с суммы, направленной территориальным фондом ОМС на ведение дела.

Иные доводы заявителя  на правомерность выводов суда первой инстанции не влияют.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Следовательно, решение суда первой инстанции в обжалуемой части соответствует закону, установленным фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, поэтому отсутствуют основания для его отмены или изменения в указанной части и удовлетворения апелляционной жалобы.

В связи с чем, согласно статье 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба - без удовлетворения.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение  Арбитражного суда Республики Хакасия от «09» декабря 2022  года по делу №А74-5609/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий

А.Н. Бабенко

Судьи:

М.Ю. Барыкин

 

О.А. Иванцова