﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А20-3067/2019

г. Краснодар

11 июня 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 июня 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Рыжкова Ю.В., судей Алексеева Р.А. и Чесняк Н.В., в отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 5035000265, ОГРН 1025004642519), ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794), извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.09.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2019 по делу № А20-3067/2019, установил следующее.

ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – компания) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд, территориальный фонд) о взыскании 4 047 055 рублей 67 копеек задолженности по договору от 29.01.2016 № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, 103 116 рублей 76 копеек процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 05.02.2019 по 04.06.2019, а также процентов до даты фактического погашения задолженности.

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики 27.09.2019, оставленным без изменения постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2019, иск удовлетворен. 

В кассационной жалобе территориальный фонд просит отменить судебные акты и отказать в иске, ссылаясь на то, что обязанность по оплате части экономии целевых средств не наступила при отсутствии акта сверки, не подписанного сторонами по вине истца, который не представил необходимые документы. Представленный истцом акт сверки не содержит данных, позволяющих провести сверку расчетов в полном объеме. Кроме того, в рассматриваемом случае экономия произошла не в связи с эффективной деятельностью компании, а по причине уменьшения количества граждан, обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения в спорный период. Взыскание повлечет уменьшение текущего целевого финансирования и отрицательно скажется на реализации задач обязательного медицинского страхования.

Отзыв на жалобу в суд не поступил.

Изучив материалы дела, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что в удовлетворении жалобы надлежит отказать.

Как следует из материалов дела, территориальный фонд и компания заключили договор от 29.01.2016 № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинскою страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинскою страхования, а компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Пунктом 2.9.5 договора установлено, что в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных подушевых нормативов, в размере 10 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств после подписания с территориальным фондом акта сверки расчетов по итогам года в течение 20 рабочих дней года, следующего за отчетным.

Согласно пунктам 4, 4.6, и 4.6.2 договора территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации, в частности, средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным.

Территориальный фонд направил истцу письмо от 19.03.2019 № 642 о предоставлении аналитической справки по счету целевых средств за оказанную медицинскую помощь в 2018 году.

Компания письмом от 20.03.2019 № 293 направила территориальному фонду расчет 10 процентов от экономии целевых средств по итогам 2018 года, что составило 4 047 055 рублей 67 копеек, с приложением акта сверки расчетов по состоянию на 01.03.2019.

Письмом от 29.03.2019 № 791 территориальный фонд отказался подписать акт сверки, ссылаясь на то, что компания не представила истребованные письмом от 19.03.2019 № 642 сведения (аналитическую справку по счету целевых средств за оказанную медицинскую помощь в 2018 году). Одновременно фонд направил компании для рассмотрения проект формы акта сверки и порядок его заполнения, предлагая подписать акт сверки, утвержденный приказом ТФОМС КБР от 19.04.2018 № 110.

Компания направила фонду претензию от 02.04.2013 № 305 с требованием выплатить причитающиеся денежные средства в течение 5 дней с даты ее получения с приложением акта сверки расчетов по итогам 2018 года по состоянию на 01.03.2019.

Претензия оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Суды, удовлетворяя иск, обоснованно исходили из следующего.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора с фондом о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Целевые средства не могут перейти в собственность страховой организации (статья 28 Закона № 326-ФЗ), за исключением оговоренных данным Законом случаев.

В соответствии с частью 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются, в частности, 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

В силу пункта 111 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 112 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения расчетов с медицинскими организациями.

В пункте 112.2 Правил ОМС, указано, что остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

В случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Исходя из условий типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, экономия образуется за счет проведения страховой организацией медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых уменьшаются расходы бюджетных средств.

В соответствии с пунктом 2.11 договора медицинская страховая компания обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинским организациям, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В результате осуществления медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи уменьшаются расходы целевых средств, направленные территориальным фондом страховой медицинской компании для оплаты медицинской помощи.

На основании пункта 112.2 Правил ОМС остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ от 01.12.2010 № 227).

Остаток целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, составляет 46 363 399 рублей.

Из указанной суммы вычтены целевые средства, запрашиваемые страховой компанией для оплаты счетов медицинских организаций за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды, в размере 5 892 842 рублей 31 копейки, таким образом, сумма экономии составляет 40 470 556 рублей 69 копеек (46 363 399 рублей минус 5 892 842 рубля 31 копейку равно 40 470 556 рублей 69 копеек), что подтверждено платежными поручениями.

Таким образом, сумма экономии целевых средств в 2018 году составила 40 470 556 рублей 69 копеек, а 10%, причитающиеся на формирование собственных средств – 4 047 055 рублей 67 копеек. Указанную сумму территориальный фонд должен был перечислить страховой компании в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным. Правильность расчета фонд не оспорил.

При изложенных обстоятельствах суды правильно удовлетворили иск.

Истец также заявил требование о взыскании с ответчика 103 116 рублей 76 копеек процентов за пользование чужими денежными средствами в соответствии со статьей 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за период с 05.02.2019 по 04.06.2019 с последующим начислением процентов до момента фактического исполнения обязательства.

Согласно пунктам 4, 4.6, 4.6.2 договора территориальный фонд обязуется перечислтть страховой медицинской организации средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным.

Правильность расчета процентов не опровергнута.

Ссылаясь на представление компанией неполных данных, фонд не опроверг правильность расчета исковых требований и не обосновал непредставление каких-либо данных, препятствующих расчету названной экономии.

Ответчик также не доказал, что экономия не причитается компании по каким-либо предусмотренным в законе основаниям. Довод управления, фактически приравнивающего правовые основания получения компанией в собственность части сумм, связанных с ненадлежащим исполнением обязательств медицинскими организациями (выявленным в результате проведения соответствующих экспертиз в отношении медицинских учреждений – пункты 2, 3 и 4 части 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ) с правовыми основаниями получения 10 процентов названной экономии, противоречит положениям части 4 названной статьи Закона.

Основания для отмены или изменения решения и постановления не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 27.09.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2019 по делу № А20-3067/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий							Ю.В. Рыжков

Судьи										Р.А. Алексеев

										Н.В. Чесняк