СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск                                                                                                  Дело № А45-25960/2024

Резолютивная часть постановления оглашена 25 февраля 2025 года.

В полном объеме постановление изготовлено 05 марта 2025 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе: 

Председательствующего                 Зайцевой О.О., 

судей:                                                Кривошеиной С.В. 

                                               Хайкиной С.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мизиной Е.Б., с использованием средств аудиозаписи, 

рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом с применением системы веб – конференции, апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (№07АП-554/25(1,2)) на решение от 09.12.2024 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-25960/2024 (судья И.А. Рубекина), принятое по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области о признании незаконным акта №05-08-28 от 21.06.2024 в части,

третье лицо: Министерство здравоохранения Новосибирской области,

при участии в судебном заседании:

- заявителя – ФИО1, доверенность, паспорт, диплом;

- от заинтересованного лица – ФИО2, доверенность, паспорт, диплом,

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (далее -заявитель, учреждение, ГБУЗ НСО «ГКБ №34») обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС НСО) о признании незаконным акта плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования № 05-08-28 от 21 июня 2024 года в части: признания нецелевым использованием средств ОМС на финансирование произведённых расходов оплаты труда врачей - психиатров Отделения острых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в сумме 10 759 260 руб. 01 коп (2020 год - 4 901 564 рублей 55 коп., 2023 год - 5 857 696 руб. 46 коп.); требования о взыскания штрафа за использование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты труда врачей - психиатров Отделения острых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в размере 1 075 926 рублей; признания нецелевым использованием средств ОМС на финансирование расходов на оплату труда социального работника отделения по лечению больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в сумме 601 150 рублей 77 копеек (в 2023 году); требования о взыскании штрафа за использование средств ОМС на финансирование расходов на оплату труда социального работника отделения по лечению больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в размере 60 115 рублей.

Решением 09.12.2024 Арбитражный суд Новосибирской области признал незаконным акт плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования № 05-08-28 от 21 июня 2024 года в части: 

- признания нецелевым использованием средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты труда врачей - психиатров Отделения острых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в сумме 10 759 260 руб. 01 коп (2020 год - 4 901 564 рублей 55 коп., 2023 год - 5 857 696 руб. 46 коп.) 

- требования о взыскания штрафа за использование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты труда врачей - психиатров Отделения острых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в размере 1 075 926 рубля. 

- требования о взыскания штрафа за использование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты труда социального работника отделения по лечению больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в размере 54 104 рубля. 

В остальной части в удовлетворении требований отказал. 

Не согласившись с принятым судебным актом, ГБУЗ НСО «ГКБ №34» и  ТФОМС НСО обратились в арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда первой инстанции отменить.

 В  обоснование доводов апелляционной жалобы ТФОМС НСО ссылается на то, что врачи-психиатры не осуществляли лечение пациента с отравлением (базовым заболеванием), а оказывали консультационные услуги для определения статуса пациента и необходимости оказания ему немедленной психиатрической помощи или готовили рекомендации для последующего направления больного в психиатрический стационар после соматического выздоровления в отделении острых отправлений. По мнению Фонда суд ошибочно сослался на то, что законодатель выделил в качестве отдельной медицинской услуги-консультации психиатра, которые могут проводиться при лечении любого заболевания, включенном в базовую программу, в том числе, когда участие психиатра не предусмотрено ни порядком, ни стандартом оказания медицинской помощи по конкретному основному заболеванию. Указывает, что застрахованному лицу оказывается та помощь, которая предусмотрена порядками и стандартами ее оказания. Следовательно, медицинская помощь, не входящая в порядки и стандарты оказания медицинской помощи не входит в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и за счет средств ОМС не финансируется. С учетом положения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинская помощь, оказанная врачами-психиатрами при заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС оплачивается за счет бюджетных ассигнований субъекта РФ, иного варианта финансирования таких услуг законодательство не предусматривает.                                                                                                                                                                                                                      

В  обоснование доводов апелляционной жалобы   ГБУЗ НСО «ГКБ №34» ссылается на то, что в территориальной программе ОМС предусмотрена работа соответствующих специалистов (в данном случае социального работника), оплата труда указанных специалистов должна осуществляться за счет средств ОМС, что является обоснованным и не вступает в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи.    

В соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) от ТФОМС НСО  и ГБУЗ НСО «ГКБ №34» поступили отзывы  на апелляционные жалобы.

В судебном заседании представители поддержали свои правовые позиции.

   В порядке части 1 статьи 266, части 2, 3 статьи 156 АПК РФ суд рассмотрел апелляционную жалобу при имеющейся явке.

            Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб, отзывов, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В силу статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно статье 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу статьи 78 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская организация участвует в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования.

Статьей 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом N 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды ОМС и медицинские организации являются участниками ОМС.

Частью 5 статьи 20 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право использовать средства ОМС, полученные за оказанную помощь, в соответствии с программами ОМС.

В силу статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации средства, получаемые медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, за оказание медицинских услуг застрахованным лицам от страховых медицинских организаций, относятся к средствам целевого финансирования.

Медицинские организации обязаны согласно части 6 статьи 15 и пункту 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное в настоящем пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок осуществления территориальными фондами ОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также контроля за использованием средств ОМС указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 N 255н (далее - Порядок N 255н).

Исходя из пункта 42.3 Порядка N 255н, при наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор).

Частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что Договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Типовая форма Договора, утверждена приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 N 1417н.

Пунктом 8.25 Договора установлено, что в обязанности медицинской организации входит уплатить штраф в территориальный фонд ОМС за использование не по целевому назначению средств, перечисленных медицинской организации в соответствии с Договором, в порядке и в размере, предусмотренных статьей 39 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 160 Правил ОМС, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом ОМС соответствующего требования.

Как следует из материалов дела, на основании приказа ТФОМС НСО от 27.05.2024 №126 проведена плановая выездная комплексная проверка государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница №34» по  вопросу контроля за деятельностью медицинской организации за период с 01.01.2022 по 31.12.2023,контрольные мероприятия по использованию в 2022 году, в 2023 году средств нормированного страхового запаса ТФОМС НСО для софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала, контрольные мероприятия по использованию в 2022 году средств нормированного страхового запаса ТФОМС НСО для финансового обеспечения мероприятий по приобретению медицинского оборудования.

21.06.2024 ТФОМС НСО составлен акт плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования № 05-08-28, согласно которому учреждение допустило ряд нарушений в виде использования средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (расходов, не включенных в территориальную программу ОМС) на общую сумму 12 409 296,71 руб., (2022 год -5 294 462, 51 рубль, 2023 год - 7 114 834, 20 рублей), в т.ч.:

1) произведённые расходы на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в части оплаты труда врачей -  психиатров сумме 10 759 261,01 руб. (2022 год - 4 901 564, 55 рублей., 2023 год -5 857 696, 46 руб.)

2) произведены расходы, не включенные в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в общей сумме 1 643 480 , 71 руб. (2022 год - 391 653, 74 руб., 2023 год -1 251 826, 97 руб.), из них: 

- в части расходов на оплату труда социального работника в сумме 601 150, 77 руб. (в 2023 году).

Фондом заявлено требование, в соответствии со статьей 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Новосибирске в Российской Федерации», вернуть средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в сумме 12 409 296, 71 руб. в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования.

Кроме того, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области Городская клиническая больница № 34, обязано уплатить штраф в размере 1 240 929, 67 руб. (10% от суммы нецелевого использование средств ОМС).

После ознакомления с содержанием акта плановой выездной комплексной проверки от 21.06.2024 года, не согласившись с данным актом проверки, учреждение представило Фонду возражения на акт проверки.

Фонд, изучив возражения Заявителя, предоставил ответ от 02.07.2024 №2750-05 на возражения к акту проверки, в котором указал, что возражения заявителя являются необоснованными.

Заявитель, не согласившись с актом плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования № 05 -08-28 от 21.06.2024 в части: признания нецелевым использованием средств ОМС нафинансирование произведённые расходов оплаты труда врачей  - психиатров Отделенияострых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в сумме 10 759 260 руб. 01 коп (2020 год - 4 901564 рублей 55 коп., 2023 год - 5 857 696 руб. 46 коп.); требования о взыскания штрафа заиспользование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты трудаврачей  - психиатров Отделения острых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в размере 1 075 926 рубля; признания нецелевым использованием средств ОМС на финансированиепроизведенные расходов оплаты в части расходов на оплату труда социального работникаотделения по лечению больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, всумме 601 150 рублей 77 копеек (в 2023 году); требования о взыскания штрафа заиспользование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты трудасоциального работника отделения по лечению больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в размере 54 104 рубля, обратился в суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции пришел к выводу, что расходы в сумме 601 150 рублей 77 копеек, связанные с оплатой труда социального работника, являются нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования, поскольку деятельность социального работника не является медицинской помощью, в связи с чем не усмотрел правовых оснований для удовлетворения заявления в этой части требований. 

Суд апелляционной инстанции в указанной части поддерживает выводы суда первой инстанции, ввиду следующего 

В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 35 Федерального закона №326-Ф3, а также пунктом 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), определена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает, в том числе расходы на заработную плату и начисления на оплату труда.

В соответствии с пунктом 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Штатное расписание по ОМС ГБУЗ НСО «ГКБ 34» на 01.01.2022, 01.01.2023 неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения включает 2,50 ставки социального работника.

В соответствии с пунктом 33 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №928н (далее - Порядок № 928н) мероприятия, направленные на восстановление нарушенных вследствие острого нарушения мозгового кровообращения функций нервной системы, проводятся бригадой специалистов отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника, иных специалистов (при наличии медицинских показаний).

Согласно приказу Минтруда России от 18.06.2020 № 351н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по социальной работе» специалист по социальной работе отнесен к кодам ОКВЭД:

-  87.10 «Деятельность по медицинскому уходу с обеспечением проживания»;

-   87.30 «Деятельность по уходу за престарелыми и инвалидами с обеспечением проживания»;

- 87.90 «Деятельность по уходу с обеспечением проживания прочая»;

-88.10 «Предоставление социальных услуг без обеспечения проживания престарелым и инвалидам»;

- 88.91 «Предоставление услуг по дневному уходу за детьми»;

-88.99 «Предоставление прочих социальных услуг без обеспечения проживания, не включенных в другие группировки».

При этом деятельность в сфере здравоохранения имеет код ОКВЭД 86 «Деятельность в области здравоохранения».

Должностная инструкция социального работника ГБУЗ НСО «ГКБ №34» лишь подтверждает наличие у работника определенного функционала (помощь отдельным людям и группам определять собственные нужды и потребности в социальной помощи, защите и обслуживании, связь больного с его окружением, связь работника медицинского учреждения с семьей и близкими больного), но не подтверждает его участие в выполнении территориальной программы.

Кроме того, должности специалистов с немедицинским образованием, участвующих в оказании медицинской помощи, определены разделом 1.3 Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н, разделом 8 Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 02.05.2023 № 205н, в которых должность социального работника не включена.

Вместе с тем, в соответствии с разделом V письма Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023-2025 годы», финансовое обеспечение консультаций пациентов, получающих медицинскую помощь при заболеваниях, включенных в базовую программу ОМС, специалистами по социальной работе осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

            Таким образом, расходы, связанные с оплатой труда социального работника, являются нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования, поскольку деятельность социального работника не является медицинской помощью, финансируемой за счет средств ОМС. 

         Данный вывод содержится в п. 6 (пример № 5) Обзора практики рассмотрения судами дел, связанных с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024). 

           Таким образом, вывод суда первой инстанции о нецелевом использовании средств ОМС в части расходов на оплату труда социального работника в сумме 601 150,77 руб. является обоснованным. 

          Оснований для иных выводов судебная коллегия не усматривает.

Суд первой инстанции, придя к выводу о том, что у фонда имелись основания для требования о возврате использованных не по целевому назначению средств ОМС в спорной сумме, а также об уплате пеней и штрафа в соответствии с требованиями части 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, вместе с тем сделал вывод о наличии оснований для снижения размера штрафа на 54 104 руб., полагая, что разумным и обоснованным является штраф в сумме 6 011 руб., учитывая социальную направленность деятельности больницы.   

При этом заявитель и заинтересованное лицо не обжалуют судебный акт в части признания незаконным требования о взыскании штрафа за использование средств ОМС в размере 54 104 руб. по финансированию труда социального работника (см. протокол, аудио и видео запись судебного заседания апелляционного суда  от 25.02.2025). 

Также суд первой инстанции пришел к выводу о том, что финансирование расходов по оплате труда врачей-психиатров должно осуществляться за счет средств ОМС.

Между тем, судом не учтено следующее. 

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются согласно методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Статьей 35 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, является базовая программа обязательного медицинского страхования, определяющая виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 3 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень случаев оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Психические расстройства и расстройства поведения в указанный перечень не входят.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьями 16, 81 Федерального закона N 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья разрабатывают, утверждают и реализуют территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Частью 1 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 2 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (часть 6 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ).

Исходя из норм статей 35, 36 Федерального закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.

Пунктом 2 части 2 статьи 83 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) установлено, что финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 2 статьи 17 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", финансовое обеспечение оказания населению психиатрической помощи (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти), а также социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

В соответствии с разделом V постановления Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», с разделом V постановления Правительства Новосибирской области от 30.12.2021 № 578-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», в соответствии с разделом V постановления Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», с разделом V постановления Правительства Новосибирской области от 29.12.2022 №651-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» финансовое обеспечение консультаций пациентов врачами-психиатрами при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации (за счет бюджетных ассигнований областного бюджета Новосибирской области).

Следовательно, источник финансирования оплаты труда врачей-психиатров определен выше перечисленными нормативными документами.

Между тем, суд первой инстанции пришел к выводу, что расходы  на оплату труда врачей психиатров в 2022 году не могли быть нецелевыми, поскольку отсутствовали нормы, регулирующие указанный порядок расходов на уровне территориальной программы.

Указанный вывод суда  первой инстанции прямо противоречит правовому регулированию, поскольку норма о финансирования медицинской помощи оказанной врачами-психиатрами содержалась в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 (в нормативном акте федерального уровня, на основании которого разрабатывается акт регионального значения - Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

Так, в разделе V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497, за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение:

-консультаций пациентов врачами-психиатрами при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами.

Таким образом, вопреки выводам  суда первой инстанции, порядок определения источника финансирования психиатров действовал, начиная с 2022 года и весь 2023 год.

При этом учреждение не оказывает специализированную медицинскую помощь при психических расстройствах и не является специализированной организацией по оказанию такой помощи; врачи-психиатры Центра острых отравлений Больницы осуществляют свою деятельность в рамках помощи больным, у которых основным является отравление.

Следовательно, врачи - психиатры не осуществляли лечение пациента с отравлением, а осуществляли консультацию для определения психического статуса пациентов и необходимости оказания им последующей психологической или психиатрической помощи, в том числе после соматического выздоровления в отделении острых отравлений, что следует из пункта 16 Правил организации деятельности центра (отделения) острых отравлений (Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 925н).

Суд первой инстанции ошибочно указывает, что законодатель выделил в качестве отдельной медицинской услуги - консультации психиатра, которые могут проводиться при лечении любого пациента, при любом заболевании, включенном в базовую программу, в том числе, когда участие психиатра не предусмотрено ни порядком, ни стандартом оказания медицинской помощи по конкретному основному заболеванию.

Однако, это вывод противоречит, в частности Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Закон №. 323-ФЗ), Закону № 326-ФЗ в части порядка оказания базовой медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 32 Закона 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи. В оказании медицинской помощи могут участвовать иные работники медицинской организации, если возможность их участия в оказании медицинской помощи предусмотрена трудовыми (должностными) обязанностями и указанными порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи.

Частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ также определено, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи застрахованному лицу - пациенту оказывается лишь та помощь, которая предусмотрена порядками и стандартами её оказания.

Следовательно, медицинская помощь, не входящая в порядки и стандарты оказания медицинской помощи не входит в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и за счет средств ОМС.

На основании изложенного, с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что медицинская помощь, оказанная врачами  - психиатрами при заболеваниях, входящих в базовую программу, финансируется  за счет бюджетных ассигнований субъекта Российской Федерации.

            Доводы ГБУЗ НСО «ГКБ №34» об обратном основаны на неправильном истолковании норм материального права.

            Кроме того, Минздравом России направлено письмо от 31.01.2024 № 31-2/И/2-1602 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 - 2026 годы», согласно которому финансовое обеспечение консультаций пациентов, получающих медицинскую помощь при заболеваниях, включенных в базовую программу, в амбулаторных условиях и условиях дневных стационаров, врачами-фтизиатрами, врачами-психиатрами, врачами-психиатрами-наркологами и специалистами по социальной работе, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

Указанное письмо разъясняет применение норм о финансировании консультаций пациентов, получающих медицинскую помощь при заболеваниях, включенных в базовую программу врачами-психиатрами, аналогичных, содержащихся в постановлении Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497, постановлении Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505.

Таким образом, законодатель прямо предусмотрел, что консультации пациентов врачами-психиатрами в случае оказания медицинской помощи в рамках базовой программ обязательного медицинского страхования (по заболеваниям, включенным в программу ОМС) осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъекта РФ.

В соответствии с приложением № 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 925н (далее - Порядок № 925н), рекомендуемыми штатными нормативами центра (отделения) острых отравлений предусмотрено наличие должностей врачей-психиатров.

Суд апелляционной инстанции учитывает, что Порядком №925н источник финансирования данных должностей не определен.

Исходя из содержания Порядка № 925н, врач психиатр предусмотрен для пациентов при наличии медицинских показаний, с установленным диагнозом - психическое расстройство или расстройство поведения.

Кроме того, согласно штатным нормативам (приложение 2 к Порядку № 925н) в отделении острых отравлений предусматривается одна должность врача-психиатра. 

При этом в примечании к указанным штатным нормативам указано, что для оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами могут устанавливаться дополнительные должности врачей-психиатров. 

Таким образом, из содержания указанного примечания также следует, что должности врачей психиатров установлены для оказания медицинской помощи пациентам, имеющим психические расстройства или расстройства поведения, то есть  по профилю «психиатрия», а не базового заболевания «пищевое отравление».

         При указанном правовом регулировании суд апелляционной инстанции  признает обоснованными доводы  Фонда в части того, что расходование средств ОМС на выплату заработной платы врачам-психиатрам является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, вывод ТФОМС НСО о нецелевом использовании средств ОМС в части расходов на оплату труда врачам - психиатрам  в сумме 10 759 260 руб. 01 коп., является правомерным. 

В этой части, требования Больницы не подлежат удовлетворению.

Апелляционный суд,  усмотрев правильность выводов фонда о наличии оснований для требования о возврате использованных не по целевому назначению средств ОМС в спорной сумме (в части финансирования расходов по вознаграждениям врачей – психиатров за счет ОМС), а также об уплате штрафа в соответствии с требованиями части 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, вместе с тем приходит к выводу о наличии оснований для снижения размера штрафа по этому эпизоду выявленных нарушений  с 1 075 926 руб. до 107 592,60 руб., ввиду следующего. 

По смыслу статьи 55 Конституции Российской Федерации введение ответственности за правонарушение и установление конкретной санкции, ограничивающей конституционное право, должно отвечать требованиям справедливости, быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законом интересам, а также характеру совершенного деяния. При назначении наказания необходимо учитывать степень вины правонарушителя, размер причиненного вреда, имущественное положение и иные существенные обстоятельства.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11 и определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954. 

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П). 

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 – 3) и 55 (части 2 и 3). 

Таким образом, руководствуясь правовой позицией высших судебных органов, арбитражный апелляционный суд, установив правомерность привлечения медицинской организации к ответственности по статье 39 Закона № 326-ФЗ, вправе уменьшить размер штрафных санкций, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, с учетом характера совершенного правонарушения. 

Из материалов дела следует, что размер правомерно начисленного штрафа за нецелевое расходование средств ОМС по эпизоду финансирования оплаты вознаграждений врачей – психиатров составил 1 075 926 руб.

С учетом правовых позиций судов высших инстанций, выполнения заявителем социально-значимых функций в регионе, характера деятельности, статуса областного государственного учреждения, финансируемого за счет областного бюджета, отсутствия средств от приносящей доход деятельности, характера совершенного правонарушения, степени вины правонарушителя, суд апелляционной инстанции, исходя из конституционных принципов соразмерности и справедливости при назначении наказания, пришел к выводу о наличии оснований для уменьшения размера оспариваемого штрафа, назначенного ГБУЗ НСО «ГКБ №34» актом плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования № 05-08-28 от 21 июня 2024 года с 1 075 926 руб. до 107 592,60 руб. 

При данных обстоятельствах обжалуемое решение от 09.12.2024 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-25960/2024 подлежит частичному изменению на основании части 2 статьи 270 АПК РФ (как принятое нарушением норм материального права).

   На основании статьи 110 АПК РФ и подпункта 19 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина, подлежащая уплате при подаче апелляционной жалобы, составляет 30 000 руб. и относится на ГБУЗ НСО «ГКБ №34», учитывая, что определением суда от 28.01.2025 заявителю предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины, а также имущественное положение апеллянта, апелляционный суд считает возможным снизить размер государственной пошлины до 15 000 рублей.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, пунктом 3 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд 

                                                           П О С Т А Н О В И Л:

решение от 09.12.2024 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-25960/2024 изменить, изложив в следующей редакции. 

        Признать незаконным акт плановой выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования № 05-08-28 от 21 июня 2024 года в части: 

            - требования о взыскания штрафа за использование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты труда врачей - психиатров Отделения острых отравлений ГБУЗ НСО ГКБ №34, в размере 968 333 рублей 40 копеек. 

            - требования о взыскания штрафа за использование средств ОМС на финансирование произведённые расходов оплаты труда социального работника отделения по лечению больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в размере 54 104 рублей.  

            В остальной части в удовлетворении требований отказать. 

            Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница № 34" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) государственную пошлину в размере 3000 рублей.

         Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница № 34" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в доход федерального бюджета 15 000 рублей государственной пошлины.   

         Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно – Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

         Постановление, выполненное в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

         Председательствующий                                                                   О.О. Зайцева 

Судьи                                                                                                            С.В. Кривошеина  

                                                                                                           С.Н. Хайкина