/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А43-5308/2017

11 декабря 2017 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 06.12.2017.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

 

при участии представителей        

от заявителя: Филоненко И.С. (доверенность от 13.09.2017), 

Сорокина И.Г. (доверенность от 05.12.2017 № 68), 

Жаворонковой О.А. (доверенность от 05.12.2017 № 67),

от заинтересованного лица: Пестовой М.Ю. (доверенность от 20.01.2017 № 28),

Майсюк Т.А. (доверенность от 28.02.2017 № 61),

от третьего лица: Горячевой Ю.Г. (доверенность от 27.10.2017 № 17),

Щельциной Н.Ю. (доверенность от 27.10.2017 № 18) 

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Нижегородской области

 

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2017,

принятое судьей Соколовой Л.В.,  и                     

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2017,

принятое судьями Смирновой И.А., Кириловой Е.А., Протасовым Ю.В.,

по делу № А43-5308/2017

 

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

«Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

(ИНН: 5260048170, ОГРН: 1025203015001)

о признании недействительным решения от 20.01.2017 № 1 Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Нижегородской области

(ИНН: 5253001734, ОГРН: 1025203035219),

 

третье лицо – общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»,

 

и   у с т а н о в и л : 

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» (далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) от 20.01.2017 № 1 по рассмотрению претензии медицинской организации.

            К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», Общество). 

            Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2017 заявленное требование удовлетворено. 

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2017 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

   Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили статьи 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункты 20, 21, 32, 33, 34 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, пункт 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, оспариваемое решение Фонда является законным, поскольку проверить правильность применения медицинской организацией поправочных коэффициентов при формировании реестров за оказанную медицинскую помощь возможно только при проверке медицинской документации в ходе экспертизы качества медицинской помощи; в ходе медико-экономической экспертизы данная документация не предоставляется.

Подробно доводы Фонда изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

ООО «Росгосстрах-Медицина» в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании поддержали позицию Фонда.

 Учреждение в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось на 06.12.2017.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Учреждение и Общество заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 № 1/2016, по условиям которого Учреждение взяло на себя обязательства по бесплатному оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество взяло на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

   В пункте 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

   В ходе проведенной Обществом в период с 23 по 30.09.2016 плановой экспертизы качества медицинской помощи выявлено нарушение по коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы», выразившееся в неправильном выборе Учреждением поправочных коэффициентов, что повлекло увеличение размера финансирования. 

   Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в акте от 07.10.2016 № 062-к/п-1026-09/16, согласно которому размер финансирования (оплаты) Учреждения уменьшен на 277 803 рубля 77 копеек.

   Учреждение не согласилось с данным актом и направило в адрес Общества протокол разногласий от 25.11.2016, а в адрес Фонда – претензию от 25.11.2016.

   На основании названной претензии привлеченным Фондом экспертом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, результаты которой отражены в акте от 12.12.2016, в котором подтверждены выводы, содержащиеся акте Общества от 07.10.2016                             № 062-к/п-1026-09/16, код нарушения признан корректным, сумма финансовых санкций оставлена без изменения.

   На основании данного акта Фонд вынес решение от 20.01.2017 № 1 по претензии Учреждения, в котором подтвердил выявленные нарушения.

   Учреждение посчитало, что решение Фонда не соответствует действующему законодательству и нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, поэтому обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 29, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 38, 39, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 20, 21, 29, 32, 33, 34 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил заявленное требование. Суд исходил из того, что на этапе проведения экспертизы качества медицинской помощи не предусмотрена возможность проверки правильности применения тарифов на оплату оказанной медицинской помощи., поэтому оспариваемое решение фонда не соответствует действующему законодательству и нарушает права и законные интересы Учреждения. 

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа счел ее подлежащей удовлетворению. 

   Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

   В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

   Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

   В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

   Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

   Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

   Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

   Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Закона   № 326-ФЗ).

   Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

   Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Таким образом, вывод судов первой и апелляционной инстанций об установлении последовательных этапов контроля не соответствует действующему законодательству.

Удовлетворив заявленное Учреждением требование, суды сделали вывод о том, что проверка правильности применения тарифов является предметом проверки только на этапе медико-экономического контроля и не допустима в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем выбор тарифа и коэффициентов при формировании реестра на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется медицинской организацией на основании первичной медицинской документации, проверка которой при осуществлении медико-экономического контроля не предусмотрена. 

   В данном случае наличие выявленного нарушения, а также сумму санкции Учреждение не оспаривает, а ограничивается лишь ссылками на формальное нарушение при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

   Однако действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны лечебного учреждения и отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны Фонда.

С учетом изложенного у судов отсутствовали основания для признания незаконным оспариваемого решения Фонда.

Таким образом, принятые по настоящему делу судебные акты подлежат отмене, как принятые при неправильном применении ном материального права, а заявленное Учреждением требование – отказу в удовлетворении.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

   Расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению в установленном процессуальным законодательством порядке.

 Руководствуясь статьями 287 (пунктом 2 части 1), 288 (частью 2), 289 и 325 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области удовлетворить.

            Решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2017 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2017 по делу № А43-5308/2017 отменить.

            Отказать Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» в удовлетворении заявленного требования.

   Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением дела в суде первой инстанции, отнести на Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».

            Арбитражному суду Нижегородской области рассмотреть вопрос о повороте исполнения решения от 20.04.2017 по делу № А43-5308/2017 в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» 3000 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина