Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, д. 32

http://krasnodar.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

Дело №А32-46277/18

12 апреля 2019 г.

г. Краснодар

Резолютивная часть решения объявлена 25.03.19 г.

Полный текст решения изготовлен  12.04.19 г.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи М.В. Черножукова, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление АО «СК «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности,

к ответчику: ГБУЗ «ЦРБ Павловского района» (ИНН 

<

***>)

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен;

от ответчика: не явился, извещен;

при ведении протокола секретарем ФИО1,                              

У С Т А Н О В И Л:

АО «СК «Согаз-Мед»  обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края к ГБУЗ «ЦРБ Павловского района»  о взыскании  задолженности.

Стороны при надлежащем извещении явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд считает уточненные исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) между Муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения "Центральная районная больница" администрации муниципального образования Павловский район (далее - МБУЗ ЦРБ, ответчик, медицинская организация) и ООО «МСК-Мед», реорганизованным 17.03.2017 в АО «МСК-Мед», которое 13.10.2017г. реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - истец), заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 240-13 от 01.01.2013г. (далее - Договор).

В соответствии с п. 1 Договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом  результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 4.1 Договора).

Согласно п. 4.3 Договора, в порядке, установленном ст. 40 Закона №326-Ф3, страховые медицинские организации проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором. Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен Приказом Федерльного фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2010 № 230 (далее - Приказ №230).

Так, экспертами истца проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В ходе проведенной истцом медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной в период с 01.06.2015, по 30.06.2016, установлены нарушения ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, зафиксированные в акте МЭЭ, что послужило поводом для обращения в суд.

При принятии решения суд полагает исходить из следующего.

В соответствии с п. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты I организацией штрафов, а также применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 8 статьи 39 и пунктом 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ закреплена уплата медицинской организацией штрафа, в порядке и размере, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом №230 форме, в соответствии со ст. 40 ФЗ №326-Ф3 являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных от,41 Закона №326-Ф3, Договором и приложением №8 к Приказу №230 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Согласно ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158. Размеры штрафов, согласно пункту 130 Правил, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3.

Размер санкций, утвержденных в приложении №8 к Приказу №230, применяемых к медицинским организациям на территории Краснодарского края в 2015,2016 году устанавливается в соответствии с Тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 26.01.2015г.  и 28.01.2016г. соответственно.

В соответствии с пунктом 127.5 Правил при расчете размера штрафа используется размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания (отказа в оказании) медицинской помощи.

Таким образом, при расчете размера штрафа, применяемого в 2016г. к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, используется подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС, установленный статьей 6 Закона Краснодарского края № 3297-КЗ от 25.12.2016г. «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2016 год».

На основании пункта 69 Приказа №230 истцом в адрес ответчика были направлены акт МЭЭ № ПТ_8364_23807 от 16.08.2016г. и предписание № ПТ_8364_23807_9777 от 16.08.2016г. на сумму 27 250,02 руб.

Согласно пункту 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Вышеуказанный акт был подписан уполномоченным лицом ответчика без протокола разногласий оспорен в установленном Приказом № 230 порядке не был.

Ответчик требование, содержащееся в предписании об оплате штрафных санкций, своевременно не выполнил.

Ответчик предоставил отзыв на исковое заявление, в котором счел требования истца не соответствующими нормам законодательства и не подлежащим удовлетворению по следующим причинам:

1. По мнению ответчика, применение штрафа к медицинской организации возможно только за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2. Применение штрафа к медицинской организации невозможно без проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Суд отклоняет доводы ответчика на основании следующего.

Страховые медицинские организации проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в соответствии с Порядком осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерльного фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2010 № 230 (далее - Порядок осуществления контроля), в соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон).

Согласно ч. 2 ст.40 Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с ч.4 ст.40 Федерального закона - медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 19 раздела IV Порядка осуществления контроля, результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения с кспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы № ПТ_8364_23807 от 16.08.2016г. подписанный и в установленном порядке не оспоренный ответчиком, является основанием для применения штрафа к медицинской организации по выявленным дефектам оформления первичной медицинской документации, установленным разделом 4 приложения №8 к Порядку осуществления контроля:

4.1.     Непредставление          первичной          медицинской          документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

При этом, ссылка ответчика на Письмо ФФОМС от 05.05.1998 № 1993/36.1-й "О методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" является неуместной, т.к. указанные методические рекомендации не имеют отношения к предмету данного судебного разбирательства. В рассматриваемом случае штраф начислен за ненадлежащее оформление медицинской документации, а не за оказание пациентам некачественных медицинских услуг. 

При указанных обстоятельствах, принимая во внимание отсутствие со стороны ответчика оплаты задолженности в полном объеме, арбитражный суд пришел к выводу об обоснованности заявленных истцом требований о взыскании с ответчика задолженности в сумме 25 380,49 руб. (с учетом уточненных требований).

Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, регламентировано статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В силу пункта 1 данной статьи судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При обращении в суд истцом уплачена госпошлина в размере 2 000 руб. по платежному поручению № 8340.

Расходы по уплате госпошлины в размере 2 000 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца, на основании пункта 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 65, 110, 156, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с ГБУЗ «ЦРБ Павловского района» (ИНН 

<

***>) в пользу АО «СК «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>) штраф в сумме 25 380,49 руб., а так 2000 руб. судебных расходов. 

Распределить судебные расходы согласно ст. 110 АПК РФ.  

Решение может быть обжаловано в порядке и в сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом РФ.

Судья                                                                                                                М.В. Черножуков